終末期腎病患者血液透析和腹膜透析的成本費用與效果分析

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1、上海醫(yī)科大學碩士學位論文終末期腎病患者血液透析和腹膜透析的成本費用與效果分析姓名：祝延紅申請學位級別：碩士專業(yè)：社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理指導教師：胡善聯(lián);陳文2001.3.1終末期腎病患者血液透析和腹膜透析的成本費用與效果分析摘要終末期’腎病是一種經濟負擔十分沉重的難治性疾病，主要的治療方式有同種腎移植和透析兩類。盡管腎移植的效用(效果)／費用(成本)比優(yōu)于透析，但是，由于供腎短缺、患者年齡及病因的變化等原因限制了腎移植的可及性。透析仍是維持終末期腎病患者生命的一項極其重要的治療手段。透析方式包括血液透析和腹膜透析。本研究對上海六所醫(yī)院兩種透

2、析方式的成本、費用和效果及補償機制進行比較分析。／結果如下：血透I一4年生存率分別為97％、90％，8l％和66％；腹透為93％、80％、73％和6i％。2年生存率差異最大達10個百分點。COX回歸分析顯示，透析方式死亡風險比無差異，影響因素包括患者開始透析時營養(yǎng)狀況、年齡、有無糖尿病及開始透析年份等。腹透i一4年的技術維持率分別為86％、74％、65％和60％，而血透4年技術維持率仍高達95％。腹透技術失敗的主要原因是腹膜感染，統(tǒng)計腹透人群至少發(fā)生一次腹膜炎的比例高達64．2％，平均每22．4個病人月發(fā)生一次腹膜炎。LogistiC回歸分

3、析結果同樣顯示透析方式對患者生存質量的影響無差異。以Spitzer分值6分來劃分生存質量優(yōu)劣，統(tǒng)計結果顯示，患者開始透析時營養(yǎng)狀況、透析年份、伴發(fā)病數量影響患者對自身生存質量的主觀評價。血透、腹透均次住院費用分別為20088元／次、35816元／次。由于一級醫(yī)院透析者(尤其是腹透)存在長期住院現(xiàn)象，住院費用與疾病危重程度缺乏關聯(lián)。因此在分析了所有患者住院費用影響因素的基礎上，對三級醫(yī)院的透析人群進行分析，結果顯示，影響病人月住院費用的因素包括住院天數和透析月數，透析方式的影響仍無顯著意義。影響病人月透析與伴發(fā)病治療費用的因素包括患者開始透析

4、時的Hb值、透析月數及透析量是否不足，而透析方式的影響仍不顯著。盡管兩種透析方式費用與效果的差異并不顯著，臨床上又適用于多數患者，但是上海地區(qū)1999年底腹透者占透析者的比例僅為i6％，進一步研究兩種透析方式的成本及醫(yī)保的補償模式發(fā)現(xiàn)，經濟利益的驅動作用將使醫(yī)院更傾向于選擇血透。使用合資腹透液的醫(yī)院腹透單位透析成本均接近420元／H．E．T，其中主要為腹透液的材料成本均占97％以上，腹透成本完全受腹透液這一變動成本價格的影響；血透均次成本為293—418元／次，設備折舊與透析材料成本所占比重高達79％一85％，醫(yī)院之間材料成本的差異與其透析

5、器等材料的復用頻數有關。兩種透析方式的成本構成差異明顯，血透均次成本隨設備壽命時限延長及利用率提高呈逐漸下降趨勢，而腹透均次成本僅與腹透液價格相關。由于醫(yī)保對血透、腹透的支付方式不同，腹透液被歸入藥品報銷范圍核定批零價格，醫(yī)保按此定價支付，對血透則按每次420元定額補償，使醫(yī)院從中獲利存在明顯差異。以B院為例，在設備壽命時限、利用率合理狀態(tài)及最大飽和狀態(tài)下，醫(yī)院服務一名血透者每年獲利分別為20596元及24164元，而服務一名腹透者僅為9516元。利益的驅動作用對終末期腎病的治療產生許多負面影響。首先會刺激醫(yī)院競相購置血透設備，擴建血透病區(qū)

6、，當政府有關部門對設備投資規(guī)模的宏觀調控減弱時，將導致地區(qū)血透資源過剩和浪費；其次，在對血透質控標準執(zhí)行情況缺乏有效監(jiān)督機制情況下，過度復用透析器等不合理的降低成本的手段將影響透析質量，因治療并發(fā)癥將進一步加重疾病費用負擔；第三，抑制了腹透技術的應用與發(fā)展，削弱了患者透析方式的適宜性，不適宜的透析方式會影響患者的治療效果和生活質量，同樣使透析并發(fā)癥及其治療費用上升，使醫(yī)保負擔加重。由此改革與終末期腎病相關的衛(wèi)生政策、提高透析方式的臨床適宜性尤為重要和緊迫。首先可根據人群的經濟狀況建立包括商業(yè)性補充醫(yī)療保險在內的多渠道多層次的籌資模式，完善終

7、末期腎病治療經費的風險分擔機制；其次，應改變對血透、腹透的“雙軌”補償模式，代之以按人年(月)等額補償，以抑制非醫(yī)療因素對透析方式的影響，控制透析費用；同時制定腎透析方式的診療規(guī)范，完善透析質量控制標準，并建立有效的立法和監(jiān)督機制；加強終末期腎病的預防和早期透析治療，鼓勵開展腎移植技術。目前各國進行的衛(wèi)生服務體制改革的重點是如何降低醫(yī)療成本(費用)，這勢必對占人口極少數，卻花費大量醫(yī)療費用的終末期腎病造成巨大壓力。妥善解決這一矛盾涉及到衛(wèi)生系統(tǒng)內外，涉及到醫(yī)療、法律、保險等諸多領域，它是一項系統(tǒng)工程。沙。。關鍵詞：費用成本效果終末期腎病血液

8、透析腹膜透析AComparisonofCostandEffectiVeneSsbetweenEnd-stageRenalDiseasePatientswithHemodialys