終末期腎病患者血液透析和腹膜透析的成本費(fèi)用與效果分析

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1、上海醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文終末期腎病患者血液透析和腹膜透析的成本費(fèi)用與效果分析姓名：祝延紅申請(qǐng)學(xué)位級(jí)別：碩士專業(yè)：社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理指導(dǎo)教師：胡善聯(lián);陳文2001.3.1終末期腎病患者血液透析和腹膜透析的成本費(fèi)用與效果分析摘要終末期’腎病是一種經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)十分沉重的難治性疾病，主要的治療方式有同種腎移植和透析兩類。盡管腎移植的效用(效果)／費(fèi)用(成本)比優(yōu)于透析，但是，由于供腎短缺、患者年齡及病因的變化等原因限制了腎移植的可及性。透析仍是維持終末期腎病患者生命的一項(xiàng)極其重要的治療手段。透析方式包括血液透析和腹膜透析。本研究對(duì)上海六所醫(yī)院兩種透

2、析方式的成本、費(fèi)用和效果及補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行比較分析。／結(jié)果如下：血透I一4年生存率分別為97％、90％，8l％和66％；腹透為93％、80％、73％和6i％。2年生存率差異最大達(dá)10個(gè)百分點(diǎn)。COX回歸分析顯示，透析方式死亡風(fēng)險(xiǎn)比無(wú)差異，影響因素包括患者開(kāi)始透析時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況、年齡、有無(wú)糖尿病及開(kāi)始透析年份等。腹透i一4年的技術(shù)維持率分別為86％、74％、65％和60％，而血透4年技術(shù)維持率仍高達(dá)95％。腹透技術(shù)失敗的主要原因是腹膜感染，統(tǒng)計(jì)腹透人群至少發(fā)生一次腹膜炎的比例高達(dá)64．2％，平均每22．4個(gè)病人月發(fā)生一次腹膜炎。LogistiC回歸分

3、析結(jié)果同樣顯示透析方式對(duì)患者生存質(zhì)量的影響無(wú)差異。以Spitzer分值6分來(lái)劃分生存質(zhì)量?jī)?yōu)劣，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，患者開(kāi)始透析時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況、透析年份、伴發(fā)病數(shù)量影響患者對(duì)自身生存質(zhì)量的主觀評(píng)價(jià)。血透、腹透均次住院費(fèi)用分別為20088元／次、35816元／次。由于一級(jí)醫(yī)院透析者(尤其是腹透)存在長(zhǎng)期住院現(xiàn)象，住院費(fèi)用與疾病危重程度缺乏關(guān)聯(lián)。因此在分析了所有患者住院費(fèi)用影響因素的基礎(chǔ)上，對(duì)三級(jí)醫(yī)院的透析人群進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，影響病人月住院費(fèi)用的因素包括住院天數(shù)和透析月數(shù)，透析方式的影響仍無(wú)顯著意義。影響病人月透析與伴發(fā)病治療費(fèi)用的因素包括患者開(kāi)始透析

4、時(shí)的Hb值、透析月數(shù)及透析量是否不足，而透析方式的影響仍不顯著。盡管兩種透析方式費(fèi)用與效果的差異并不顯著，臨床上又適用于多數(shù)患者，但是上海地區(qū)1999年底腹透者占透析者的比例僅為i6％，進(jìn)一步研究?jī)煞N透析方式的成本及醫(yī)保的補(bǔ)償模式發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)作用將使醫(yī)院更傾向于選擇血透。使用合資腹透液的醫(yī)院腹透單位透析成本均接近420元／H．E．T，其中主要為腹透液的材料成本均占97％以上，腹透成本完全受腹透液這一變動(dòng)成本價(jià)格的影響；血透均次成本為293—418元／次，設(shè)備折舊與透析材料成本所占比重高達(dá)79％一85％，醫(yī)院之間材料成本的差異與其透析

5、器等材料的復(fù)用頻數(shù)有關(guān)。兩種透析方式的成本構(gòu)成差異明顯，血透均次成本隨設(shè)備壽命時(shí)限延長(zhǎng)及利用率提高呈逐漸下降趨勢(shì)，而腹透均次成本僅與腹透液價(jià)格相關(guān)。由于醫(yī)保對(duì)血透、腹透的支付方式不同，腹透液被歸入藥品報(bào)銷范圍核定批零價(jià)格，醫(yī)保按此定價(jià)支付，對(duì)血透則按每次420元定額補(bǔ)償，使醫(yī)院從中獲利存在明顯差異。以B院為例，在設(shè)備壽命時(shí)限、利用率合理狀態(tài)及最大飽和狀態(tài)下，醫(yī)院服務(wù)一名血透者每年獲利分別為20596元及24164元，而服務(wù)一名腹透者僅為9516元。利益的驅(qū)動(dòng)作用對(duì)終末期腎病的治療產(chǎn)生許多負(fù)面影響。首先會(huì)刺激醫(yī)院競(jìng)相購(gòu)置血透設(shè)備，擴(kuò)建血透病區(qū)

6、，當(dāng)政府有關(guān)部門(mén)對(duì)設(shè)備投資規(guī)模的宏觀調(diào)控減弱時(shí)，將導(dǎo)致地區(qū)血透資源過(guò)剩和浪費(fèi)；其次，在對(duì)血透質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況缺乏有效監(jiān)督機(jī)制情況下，過(guò)度復(fù)用透析器等不合理的降低成本的手段將影響透析質(zhì)量，因治療并發(fā)癥將進(jìn)一步加重疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)；第三，抑制了腹透技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展，削弱了患者透析方式的適宜性，不適宜的透析方式會(huì)影響患者的治療效果和生活質(zhì)量，同樣使透析并發(fā)癥及其治療費(fèi)用上升，使醫(yī)保負(fù)擔(dān)加重。由此改革與終末期腎病相關(guān)的衛(wèi)生政策、提高透析方式的臨床適宜性尤為重要和緊迫。首先可根據(jù)人群的經(jīng)濟(jì)狀況建立包括商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的多渠道多層次的籌資模式，完善終

7、末期腎病治療經(jīng)費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制；其次，應(yīng)改變對(duì)血透、腹透的“雙軌”補(bǔ)償模式，代之以按人年(月)等額補(bǔ)償，以抑制非醫(yī)療因素對(duì)透析方式的影響，控制透析費(fèi)用；同時(shí)制定腎透析方式的診療規(guī)范，完善透析質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并建立有效的立法和監(jiān)督機(jī)制；加強(qiáng)終末期腎病的預(yù)防和早期透析治療，鼓勵(lì)開(kāi)展腎移植技術(shù)。目前各國(guó)進(jìn)行的衛(wèi)生服務(wù)體制改革的重點(diǎn)是如何降低醫(yī)療成本(費(fèi)用)，這勢(shì)必對(duì)占人口極少數(shù)，卻花費(fèi)大量醫(yī)療費(fèi)用的終末期腎病造成巨大壓力。妥善解決這一矛盾涉及到衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)外，涉及到醫(yī)療、法律、保險(xiǎn)等諸多領(lǐng)域，它是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。沙。。關(guān)鍵詞：費(fèi)用成本效果終末期腎病血液

8、透析腹膜透析AComparisonofCostandEffectiVeneSsbetweenEnd-stageRenalDiseasePatientswithHemodialys