新生兒機(jī)械通氣常規(guī)及解讀（二）

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1、2015新生兒機(jī)械通氣常規(guī)及解讀2015.09.102015新生兒機(jī)械通氣常規(guī)2015新生兒機(jī)械通氣常規(guī)解讀2004年版“新生兒常頻機(jī)械通氣常規(guī)”，為我國(guó)新生兒呼吸衰竭的救治起到了很好的規(guī)范和引領(lǐng)作用。10年來(lái)，由于產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素及生后肺表面活性物質(zhì)(PS)普遍應(yīng)用，以及新生兒監(jiān)護(hù)病房(NICU)管理手段日臻完善，新生兒呼吸系統(tǒng)的疾病譜和嚴(yán)重程度也發(fā)生了很大變化，機(jī)械通氣的方式也隨之而改變。在NICU無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的使用頻率明顯增加，對(duì)某些重癥呼吸系統(tǒng)疾病的新生兒，高頻通氣作為常頻機(jī)械通氣補(bǔ)救措施或首選

2、治療也取得較好的療效。歐洲部分新生兒專家于2007年首次發(fā)布?xì)W洲早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征(RDS)管理指南，并分別于2010、2013年進(jìn)行了2次修訂。2014年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)更新了早產(chǎn)兒出生時(shí)的呼吸支持指南。背景CPAP也稱持續(xù)呼吸道正壓的自主呼吸，為新生兒最常用的無(wú)創(chuàng)通氣方式。是指有自主呼吸的患兒在整個(gè)呼吸周期中接受高于大氣壓的氣體。由于呼氣末增加了氣體存留，功能殘氣量增加，防止了呼氣末肺泡萎陷，從而提高肺氧合及減少肺內(nèi)分流。CPAP可通過(guò)鼻塞、鼻罩、鼻咽管、面罩等方式進(jìn)行輔助呼吸。一、持續(xù)氣道正壓(c

3、ontinuouspositiveairwaypressure,CPAP)(1)有自主呼吸的極早產(chǎn)兒(出生胎齡25～28周)，產(chǎn)房早期預(yù)防性應(yīng)用；(2)可能發(fā)生呼吸窘迫綜合征(respiratorydistresssyndrome,RDS)的高危早產(chǎn)兒(如胎齡<30周不需氣管插管機(jī)械通氣者)；(3)當(dāng)鼻導(dǎo)管、面罩或頭罩吸氧時(shí)需吸入氧氣分?jǐn)?shù)(fractionofinspiredoxygen,FiO2)>0.3時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓(arterialoxygentension,PaO2)<50mmHg(1mmH

4、g＝0.133kPa)或經(jīng)皮血氧飽和度TcSO2)<90%；1．應(yīng)用指征(4)早產(chǎn)兒呼吸暫停；(5)RDS患兒使用PS后病情穩(wěn)定，撥出氣管導(dǎo)管后；(6)常頻或高頻機(jī)械通氣撤機(jī)后，出現(xiàn)明顯的三凹征和(或)呼吸窘迫。(1)呼吸窘迫進(jìn)行性加重，不能維持氧合，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>60mmHg，pH<7.25；(2)先天畸形：包括先天性膈疝、氣管–食管漏、后鼻道閉鎖、腭裂等；(3)心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定：如低血壓、心功能不全等；(4)無(wú)自主呼吸者。此外，肺氣腫、氣胸、嚴(yán)重腹脹、局部損傷(包括鼻黏膜、口腔

5、、面部)也不主張使用。2．禁忌證CPAP壓力調(diào)定應(yīng)根據(jù)患兒基礎(chǔ)疾病以及疾病的不同階段而進(jìn)行設(shè)置：通常為3～8，呼吸暫停(無(wú)肺部疾病)為3～4cmH2O，RDS至少保證6cmH2O，但一般不超過(guò)8～10cmH2O。氣體流量最低為患兒3～5倍的每分通氣量或5L/min。FiO2則根據(jù)TcSO2進(jìn)行設(shè)置和調(diào)整。3．參數(shù)設(shè)定及調(diào)節(jié)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但在FiO2>0.4或臨床情況尚未穩(wěn)定時(shí)，很難成功撤離CPAP?；純翰∏榉€(wěn)定，可逐漸降低壓力，當(dāng)壓力<4～5cmH2O時(shí)，無(wú)呼吸暫停及心動(dòng)過(guò)緩，無(wú)TcSO2下降，呼吸做

6、功未增加時(shí)可考慮撤離。4．CPAP撤離(1)經(jīng)氣管插管CPAP不推薦使用，特別是早產(chǎn)兒，因產(chǎn)生較高氣道阻力而增加呼吸功；(2)產(chǎn)房?jī)?nèi)極早產(chǎn)兒，若心率<100次/min，或自主呼吸功能不足，或有明顯的呼吸困難，不宜CPAP；(3)CPAP聯(lián)合PS是RDS更優(yōu)化管理方案；5．注意事項(xiàng)(4)CPAP可吞入較多空氣，導(dǎo)致胃擴(kuò)張，但不能因此而停止喂養(yǎng)，可留置胃管，定時(shí)抽出殘留氣體，必要時(shí)可保持胃管持續(xù)開(kāi)放；(5)經(jīng)鼻塞CPAP通氣的患兒，若病情允許，應(yīng)每4～6小時(shí)休息15～20min，以避免局部組織受壓或變形。

7、近年來(lái)，NICU中早產(chǎn)兒使用CMV的頻率雖有所降低，但壓力限制–時(shí)間轉(zhuǎn)換–持續(xù)氣流作為CMV的主導(dǎo)模式，仍是搶救危重新生兒的重要治療手段之一。CMV的吸氣峰壓(peakinspiratorypressure,PIP)、呼氣末正壓(positiveendexpiratorypressure,PEEP)、吸氣時(shí)間、呼吸頻率、潮氣量等參數(shù)值可根據(jù)病情需要設(shè)置和調(diào)節(jié)。二、常頻機(jī)械通氣(conventionalmechanicalventilation,CMV)(1)頻繁的呼吸暫停，經(jīng)藥物或CPAP干預(yù)無(wú)效；(

8、2)RDS患兒需使用PS治療時(shí)；(3)FiO2>0.6～0.7，PaO2<50～60mmHg或TcSO2<85%(紫紺型先天性心臟病除外)；(4)PaCO2>60～65mmHg，伴有持續(xù)性酸中毒(pH值<7.20)；(5)全身麻醉的新生兒。1．應(yīng)用指征由于NICU條件、設(shè)備和患兒疾病的程度、病程不同，呼吸機(jī)模式選擇會(huì)有一定的差異，但同步間歇指令通氣(SIMV)使用頻率還是較高。常用模式：IMV，IPPV，SIMV，A/C，PSV，VG、PRVC等模式。2