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1、2015新生兒機(jī)械通氣常規(guī)及解讀2015.09.102015新生兒機(jī)械通氣常規(guī)2015新生兒機(jī)械通氣常規(guī)解讀2004年版“新生兒常頻機(jī)械通氣常規(guī)”,為我國(guó)新生兒呼吸衰竭的救治起到了很好的規(guī)范和引領(lǐng)作用。10年來(lái),由于產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素及生后肺表面活性物質(zhì)(PS)普遍應(yīng)用,以及新生兒監(jiān)護(hù)病房(NICU)管理手段日臻完善,新生兒呼吸系統(tǒng)的疾病譜和嚴(yán)重程度也發(fā)生了很大變化,機(jī)械通氣的方式也隨之而改變。在NICU無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的使用頻率明顯增加,對(duì)某些重癥呼吸系統(tǒng)疾病的新生兒,高頻通氣作為常頻機(jī)械通氣補(bǔ)救措施或首選
2、治療也取得較好的療效。歐洲部分新生兒專家于2007年首次發(fā)布?xì)W洲早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征(RDS)管理指南,并分別于2010、2013年進(jìn)行了2次修訂。2014年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)更新了早產(chǎn)兒出生時(shí)的呼吸支持指南。背景CPAP也稱持續(xù)呼吸道正壓的自主呼吸,為新生兒最常用的無(wú)創(chuàng)通氣方式。是指有自主呼吸的患兒在整個(gè)呼吸周期中接受高于大氣壓的氣體。由于呼氣末增加了氣體存留,功能殘氣量增加,防止了呼氣末肺泡萎陷,從而提高肺氧合及減少肺內(nèi)分流。CPAP可通過(guò)鼻塞、鼻罩、鼻咽管、面罩等方式進(jìn)行輔助呼吸。一、持續(xù)氣道正壓(c
3、ontinuouspositiveairwaypressure,CPAP)(1)有自主呼吸的極早產(chǎn)兒(出生胎齡25~28周),產(chǎn)房早期預(yù)防性應(yīng)用;(2)可能發(fā)生呼吸窘迫綜合征(respiratorydistresssyndrome,RDS)的高危早產(chǎn)兒(如胎齡<30周不需氣管插管機(jī)械通氣者);(3)當(dāng)鼻導(dǎo)管、面罩或頭罩吸氧時(shí)需吸入氧氣分?jǐn)?shù)(fractionofinspiredoxygen,FiO2)>0.3時(shí),動(dòng)脈血氧分壓(arterialoxygentension,PaO2)<50mmHg(1mmH
4、g=0.133kPa)或經(jīng)皮血氧飽和度TcSO2)<90%;1.應(yīng)用指征(4)早產(chǎn)兒呼吸暫停;(5)RDS患兒使用PS后病情穩(wěn)定,撥出氣管導(dǎo)管后;(6)常頻或高頻機(jī)械通氣撤機(jī)后,出現(xiàn)明顯的三凹征和(或)呼吸窘迫。(1)呼吸窘迫進(jìn)行性加重,不能維持氧合,動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>60mmHg,pH<7.25;(2)先天畸形:包括先天性膈疝、氣管–食管漏、后鼻道閉鎖、腭裂等;(3)心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定:如低血壓、心功能不全等;(4)無(wú)自主呼吸者。此外,肺氣腫、氣胸、嚴(yán)重腹脹、局部損傷(包括鼻黏膜、口腔
5、、面部)也不主張使用。2.禁忌證CPAP壓力調(diào)定應(yīng)根據(jù)患兒基礎(chǔ)疾病以及疾病的不同階段而進(jìn)行設(shè)置:通常為3~8,呼吸暫停(無(wú)肺部疾病)為3~4cmH2O,RDS至少保證6cmH2O,但一般不超過(guò)8~10cmH2O。氣體流量最低為患兒3~5倍的每分通氣量或5L/min。FiO2則根據(jù)TcSO2進(jìn)行設(shè)置和調(diào)整。3.參數(shù)設(shè)定及調(diào)節(jié)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),但在FiO2>0.4或臨床情況尚未穩(wěn)定時(shí),很難成功撤離CPAP?;純翰∏榉€(wěn)定,可逐漸降低壓力,當(dāng)壓力<4~5cmH2O時(shí),無(wú)呼吸暫停及心動(dòng)過(guò)緩,無(wú)TcSO2下降,呼吸做
6、功未增加時(shí)可考慮撤離。4.CPAP撤離(1)經(jīng)氣管插管CPAP不推薦使用,特別是早產(chǎn)兒,因產(chǎn)生較高氣道阻力而增加呼吸功;(2)產(chǎn)房?jī)?nèi)極早產(chǎn)兒,若心率<100次/min,或自主呼吸功能不足,或有明顯的呼吸困難,不宜CPAP;(3)CPAP聯(lián)合PS是RDS更優(yōu)化管理方案;5.注意事項(xiàng)(4)CPAP可吞入較多空氣,導(dǎo)致胃擴(kuò)張,但不能因此而停止喂養(yǎng),可留置胃管,定時(shí)抽出殘留氣體,必要時(shí)可保持胃管持續(xù)開(kāi)放;(5)經(jīng)鼻塞CPAP通氣的患兒,若病情允許,應(yīng)每4~6小時(shí)休息15~20min,以避免局部組織受壓或變形。
7、近年來(lái),NICU中早產(chǎn)兒使用CMV的頻率雖有所降低,但壓力限制–時(shí)間轉(zhuǎn)換–持續(xù)氣流作為CMV的主導(dǎo)模式,仍是搶救危重新生兒的重要治療手段之一。CMV的吸氣峰壓(peakinspiratorypressure,PIP)、呼氣末正壓(positiveendexpiratorypressure,PEEP)、吸氣時(shí)間、呼吸頻率、潮氣量等參數(shù)值可根據(jù)病情需要設(shè)置和調(diào)節(jié)。二、常頻機(jī)械通氣(conventionalmechanicalventilation,CMV)(1)頻繁的呼吸暫停,經(jīng)藥物或CPAP干預(yù)無(wú)效;(
8、2)RDS患兒需使用PS治療時(shí);(3)FiO2>0.6~0.7,PaO2<50~60mmHg或TcSO2<85%(紫紺型先天性心臟病除外);(4)PaCO2>60~65mmHg,伴有持續(xù)性酸中毒(pH值<7.20);(5)全身麻醉的新生兒。1.應(yīng)用指征由于NICU條件、設(shè)備和患兒疾病的程度、病程不同,呼吸機(jī)模式選擇會(huì)有一定的差異,但同步間歇指令通氣(SIMV)使用頻率還是較高。常用模式:IMV,IPPV,SIMV,A/C,PSV,VG、PRVC等模式。2