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《新生兒機械通氣常規(guī)及解讀（二）》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在教育資源-天天文庫。
1、2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀2015.09.102015新生兒機械通氣常規(guī)2015新生兒機械通氣常規(guī)解讀2004年版“新生兒常頻機械通氣常規(guī)”，為我國新生兒呼吸衰竭的救治起到了很好的規(guī)范和引領作用。10年來，由于產前糖皮質激素及生后肺表面活性物質(PS)普遍應用，以及新生兒監(jiān)護病房(NICU)管理手段日臻完善，新生兒呼吸系統(tǒng)的疾病譜和嚴重程度也發(fā)生了很大變化，機械通氣的方式也隨之而改變。在NICU無創(chuàng)機械通氣的使用頻率明顯增加，對某些重癥呼吸系統(tǒng)疾病的新生兒，高頻通氣作為常頻機械通氣補救措施或首選
2、治療也取得較好的療效。歐洲部分新生兒專家于2007年首次發(fā)布歐洲早產兒呼吸窘迫綜合征(RDS)管理指南，并分別于2010、2013年進行了2次修訂。2014年美國兒科學會更新了早產兒出生時的呼吸支持指南。背景CPAP也稱持續(xù)呼吸道正壓的自主呼吸，為新生兒最常用的無創(chuàng)通氣方式。是指有自主呼吸的患兒在整個呼吸周期中接受高于大氣壓的氣體。由于呼氣末增加了氣體存留，功能殘氣量增加，防止了呼氣末肺泡萎陷，從而提高肺氧合及減少肺內分流。CPAP可通過鼻塞、鼻罩、鼻咽管、面罩等方式進行輔助呼吸。一、持續(xù)氣道正壓(c
3、ontinuouspositiveairwaypressure,CPAP)(1)有自主呼吸的極早產兒(出生胎齡25～28周)，產房早期預防性應用；(2)可能發(fā)生呼吸窘迫綜合征(respiratorydistresssyndrome,RDS)的高危早產兒(如胎齡<30周不需氣管插管機械通氣者)；(3)當鼻導管、面罩或頭罩吸氧時需吸入氧氣分數(fractionofinspiredoxygen,FiO2)>0.3時，動脈血氧分壓(arterialoxygentension,PaO2)<50mmHg(1mmH
4、g＝0.133kPa)或經皮血氧飽和度TcSO2)<90%；1．應用指征(4)早產兒呼吸暫停；(5)RDS患兒使用PS后病情穩(wěn)定，撥出氣管導管后；(6)常頻或高頻機械通氣撤機后，出現明顯的三凹征和(或)呼吸窘迫。(1)呼吸窘迫進行性加重，不能維持氧合，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>60mmHg，pH<7.25；(2)先天畸形：包括先天性膈疝、氣管–食管漏、后鼻道閉鎖、腭裂等；(3)心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定：如低血壓、心功能不全等；(4)無自主呼吸者。此外，肺氣腫、氣胸、嚴重腹脹、局部損傷(包括鼻黏膜、口腔
5、、面部)也不主張使用。2．禁忌證CPAP壓力調定應根據患兒基礎疾病以及疾病的不同階段而進行設置：通常為3～8，呼吸暫停(無肺部疾病)為3～4cmH2O，RDS至少保證6cmH2O，但一般不超過8～10cmH2O。氣體流量最低為患兒3～5倍的每分通氣量或5L/min。FiO2則根據TcSO2進行設置和調整。3．參數設定及調節(jié)尚無統(tǒng)一標準，但在FiO2>0.4或臨床情況尚未穩(wěn)定時，很難成功撤離CPAP。患兒病情穩(wěn)定，可逐漸降低壓力，當壓力<4～5cmH2O時，無呼吸暫停及心動過緩，無TcSO2下降，呼吸做
6、功未增加時可考慮撤離。4．CPAP撤離(1)經氣管插管CPAP不推薦使用，特別是早產兒，因產生較高氣道阻力而增加呼吸功；(2)產房內極早產兒，若心率<100次/min，或自主呼吸功能不足，或有明顯的呼吸困難，不宜CPAP；(3)CPAP聯合PS是RDS更優(yōu)化管理方案；5．注意事項(4)CPAP可吞入較多空氣，導致胃擴張，但不能因此而停止喂養(yǎng)，可留置胃管，定時抽出殘留氣體，必要時可保持胃管持續(xù)開放；(5)經鼻塞CPAP通氣的患兒，若病情允許，應每4～6小時休息15～20min，以避免局部組織受壓或變形。
7、近年來，NICU中早產兒使用CMV的頻率雖有所降低，但壓力限制–時間轉換–持續(xù)氣流作為CMV的主導模式，仍是搶救危重新生兒的重要治療手段之一。CMV的吸氣峰壓(peakinspiratorypressure,PIP)、呼氣末正壓(positiveendexpiratorypressure,PEEP)、吸氣時間、呼吸頻率、潮氣量等參數值可根據病情需要設置和調節(jié)。二、常頻機械通氣(conventionalmechanicalventilation,CMV)(1)頻繁的呼吸暫停，經藥物或CPAP干預無效；(
8、2)RDS患兒需使用PS治療時；(3)FiO2>0.6～0.7，PaO2<50～60mmHg或TcSO2<85%(紫紺型先天性心臟病除外)；(4)PaCO2>60～65mmHg，伴有持續(xù)性酸中毒(pH值<7.20)；(5)全身麻醉的新生兒。1．應用指征由于NICU條件、設備和患兒疾病的程度、病程不同，呼吸機模式選擇會有一定的差異，但同步間歇指令通氣(SIMV)使用頻率還是較高。常用模式：IMV，IPPV，SIMV，A/C，PSV，VG、PRVC等模式。2
