急性腎損傷研究進(jìn)展

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1、急'性腎1損傷研究進(jìn)展解放軍總頁院南樓臨床部腎內(nèi)科程慶礫急性腎損傷(AKI)是木次會(huì)議上一個(gè)非常重要的議題，共有16場(chǎng)大會(huì)演講,30位作者大會(huì)發(fā)言,145篇壁報(bào)交流，所涉及的內(nèi)容非常廣泛,以下僅從一個(gè)臨床醫(yī)師的視角簡(jiǎn)要介紹部分所感興趣的研究。AKI的診斷美國(guó)多家大學(xué)對(duì)AKI的多中心臨床試驗(yàn)(PICARD研究)的數(shù)據(jù)進(jìn)-步分析后發(fā)現(xiàn)，在危重患者發(fā)生AKI時(shí)加現(xiàn)體液負(fù)荷過重是常見的臨床現(xiàn)象。體液的正平衡通常對(duì)血肌耐水平有明顯的影響，并可能會(huì)延遲AKI的診斷時(shí)機(jī)。學(xué)者們還對(duì)AKIN和RIFLE兩個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn),AKIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以

2、提早1天發(fā)現(xiàn)AKL此外，在AKI的前3天,與采用校正過體液因索的Jelliffe公式相比較,MDRD公式明顯高估了患者的疔小球?yàn)V過率(GFR)(約30%左右)"由丁-目前AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)均是釆川血肌酊?值的變化或是以血肌酊?為基礎(chǔ)的校正公式估算GFR的變化來判定的，因此，在危重患者或某些情況下,AKI診斷的敏感性和特界性均會(huì)受到明顯的影響，故不少研究者仍熱衷于尋找診斷AKI的敏感指標(biāo)。有研究證實(shí)AKI是一種前炎癥狀態(tài),尤其是膿毒癥相關(guān)的AKI與炎癥和內(nèi)皮細(xì)胞的損傷密切相關(guān)個(gè)此炎癥和凝血異常的一些標(biāo)志物［如白介索(IL)?6、腫瘤壞死因子(TN

3、F)、IL-10.纖溶酗原激活物(PAI)-l,D■二聚體等］可能是危重患者AKI早期診斷的指標(biāo)。另一方面，研究還發(fā)現(xiàn)對(duì)炎癥和凝血異常的治療有益于AKI患者腎功能的恢復(fù)。口本東京大學(xué)的一項(xiàng)研究表明，在AKI患者中，尿中脂肪酸結(jié)合蛋白(L-FABP)的變化與估算的GFR差值的變化呈良好相關(guān)關(guān)系;床L-FABP/lfil漿L-FABP比值在AKI24小時(shí)后達(dá)到窩峰,一直可以持續(xù)到損傷后72小時(shí)。日木名古屋大學(xué)的研究農(nóng)明，尿中的肝索結(jié)合生長(zhǎng)因子(Midkine)是診斷缺血再灌注(I/R)AKI的敏感指標(biāo)。他們前瞻性觀察了583例患者，其中有32例為

4、因腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)行大動(dòng)脈鉗夾的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與正常對(duì)照及其他慢性腎臟病(CKD)患者比較，發(fā)生AKI患者的球液屮Midkine水平增高近20倍。另外，也有不少研究顯示，尿液中肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子、碳酸酊?酶IX、11_?1隊(duì)IL?6、IL?8、單核細(xì)胞趨化蛋白(MCP)?1、干擾素誘導(dǎo)蛋白(IP)-10.調(diào)節(jié)正常T細(xì)胞表達(dá)和分泌因子(RANTES)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子a(TGF-a)和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)等均可能是早期診斷AKI的指標(biāo)，但更多的研究仍集中在中性粒細(xì)胞明膠酚相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)、IL?1&腎損傷分子(KIM)?1等指標(biāo)上。木

5、次會(huì)議報(bào)告的較多小樣本研究結(jié)果均提示這些早期診斷指標(biāo)對(duì)丁-缺血/再灌注(I/R)、藥物毒性、心臟手術(shù)后以及造影劑引起的AKI,M-有重要的診斷價(jià)值，尤其是血、尿液中NGAL的變化更為敏感和特杲。美國(guó)Biosite公司開發(fā)了一種快速測(cè)定NGAL的方法，僅需要--滴血或--滴尿液，在兒分鐘內(nèi)即可報(bào)告NGAL值,日前正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)。AKI的預(yù)防和治療-項(xiàng)由徳國(guó)主持的國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)觀察了的脈輸注碳酸氮鈉(4mmol/kg)在心臟手術(shù)后前5天內(nèi)預(yù)防AKI的效果。試驗(yàn)顯示，與氯化鈉比較,碳酸氫鈉可以明顯降低術(shù)后AKI的發(fā)玄危險(xiǎn)(OR0.43,P=0

6、.043)。美國(guó)佛羅里達(dá)大學(xué)的研究發(fā)現(xiàn),與安慰劑比較，在心臟手術(shù)前按0.01jjg/(kg-min)的劑量連續(xù)5天給了利鈉肽治療，可以預(yù)防術(shù)后AKI的發(fā)生。荷蘭的一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，采用堿性僻酸酶(首劑按67.5U/kgB脈推注，此后按132.5U/kg連續(xù)欝脈點(diǎn)滴24小時(shí))治療重癥膿毒癥或膿毒癥休克引起的AKI患者?，可以明顯降低患者的死亡率(27%對(duì)60%)以及需腎臟替代治療(RRT)的患者比例(40%對(duì)80%)。韓國(guó)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)促紅細(xì)胞生成素(EPO)在慶大霉素引起的藥物毒性AKI中也具冇良好的預(yù)防和治療作

7、用。韓國(guó)的研究述發(fā)現(xiàn)高金雀花堿(一種具冇雌激索樣活性的物質(zhì))，可以通過抗氧化、抗炎和抗細(xì)胞凋亡的作用明顯改善順鉗引發(fā)的AKL國(guó)內(nèi)四川、北京等不少單位報(bào)告了汶川地震中擠圧綜合征患者的救治經(jīng)驗(yàn)。多數(shù)研究表叨，對(duì)地震中擠壓綜合征患者進(jìn)行早期的重癥監(jiān)護(hù)和RRT可以明顯改善AKI患者的預(yù)后。然而，并不是所冇類型的AKI都需要早期進(jìn)行RRT。盡管從理論上而言，早期進(jìn)行RRT可以盡早緩解尿毒癥癥狀,但同時(shí)也增加了患者導(dǎo)管相關(guān)感染的機(jī)會(huì)、體外循壞帶來的危險(xiǎn)，以及過度治療的可能性。因此，對(duì)于ARF患者除伴有威脅生命的水、電解質(zhì)和酸堿T：衡嚴(yán)逍紊亂者需要緊急透析

8、治療外，多數(shù)患者更為需耍的是給予良好的營(yíng)養(yǎng)支持、保持體液容量的平衡、糾正酸中毒，維持心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定以及抗感染和免疫調(diào)節(jié)等綜合治療。盡管如此，不少研究者仍不斷地探索