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1、第五篇泌尿系統(tǒng)疾病第十二章急性腎損傷（acutekidneyinjury,AKI）學(xué)時(shí)數(shù)：1學(xué)時(shí)P5181、掌握急性腎小管壞死的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療2、熟悉急性腎損傷的病因分類3、熟悉急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制、預(yù)后與預(yù)防講授目的和要求講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療急性腎損傷概述定義急性腎損傷（acutekidneyinjury，AKI）以往稱為急性腎衰竭（acuterenalfailure，ARF）指由多種病因引起的腎功能快速下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。急性腎損傷腎功能下降可發(fā)生在原來(lái)無(wú)腎臟病的患者也可發(fā)生在
2、慢性腎臟?。╟hronickidneydisease，CKD)患者主要表現(xiàn)氮質(zhì)廢物血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN)升高水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂全身各系統(tǒng)并發(fā)癥常伴有少尿（<400ml/d)，但也可以無(wú)少尿表現(xiàn)廣義急性腎損傷：①腎前性②腎性③腎后性狹義急性腎衰竭：急性腎小管壞死（acutetubularnecrosis,ATN）分類１、腎前性急性腎損傷：腎臟血液灌注急劇減少，腎臟本身無(wú)器質(zhì)性病變常見原因：(1)血容量不足（如各種原因引起的液體丟失和出血）(2)有效動(dòng)脈血容量減少(3)腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變病因急性尿路梗阻常見原因：輸尿管結(jié)石腎乳頭壞死組織阻塞
3、腹膜后腫瘤壓迫前列腺肥大和腫瘤可逆性，如及時(shí)解除梗阻，腎功能可恢復(fù)2、腎后性急性腎損傷3、腎性急性腎損傷常見病因腎實(shí)質(zhì)損傷腎小管損傷腎間質(zhì)損傷腎血管損傷腎小球疾病腎毒性物質(zhì)腎缺血外源性內(nèi)源性生物毒素化學(xué)毒素抗生素血紅蛋白對(duì)比劑肌紅蛋白急性腎小管壞死（ATN)的發(fā)病機(jī)制（一）小管因素小管腔堵塞造成壓力升高，GFR下降,堵塞腔中液體沿受損細(xì)胞間隙到組織間隙,使組織水腫加重，進(jìn)一步GFR下降及腎小管間質(zhì)缺血性障礙。急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制（二）血管因素主要是腎血流下降，血流重新分布。（二）炎癥因子的參與腎缺血直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,也可通過(guò)小管細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)
4、損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞腎增大而質(zhì)軟，剖面見髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹，因缺血而呈蒼白色ATN病理改變?nèi)庋塾^：病理ATN病理改變光鏡：腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞(一)起始期遭受導(dǎo)致ATN的病因：低血壓、缺血、膿毒血癥和腎毒素等，但尚未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷此階段AKI是可以預(yù)防的臨床表現(xiàn)典型為7～14天，也可短至幾天，長(zhǎng)至４～６周出現(xiàn)少尿，尿量在400ml/d以下(二)維持期少尿的發(fā)生機(jī)制腎缺血腎小管阻塞腎小管原尿返流GFR↓少尿尿液彌散至間質(zhì)腎小管阻塞毛細(xì)血管受壓消化系統(tǒng) 惡心，嘔吐呼吸系統(tǒng) 呼吸困難，憋氣循環(huán)系統(tǒng) 高血壓，心
5、力衰竭,心律失常神經(jīng)系統(tǒng) 意識(shí)障礙，抽搐血液系統(tǒng) 出血傾向，輕度貧血感染多器官功能衰竭 死亡率高達(dá)７０％１、臨床表現(xiàn)尿少，酸性物質(zhì)排出↓體內(nèi)分解代謝↑，酸性代謝產(chǎn)物生成↑具有進(jìn)行性、不易糾正的特點(diǎn)，酸中毒可抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并能促進(jìn)高鉀血癥的發(fā)生（1）代謝性酸中毒２、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂原因：a.鉀排出減少b.組織損傷，細(xì)胞分解代謝增強(qiáng)、缺氧、酸中毒、鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出c.低血鈉時(shí)，遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換減少（2）高鉀血癥少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)主要死因（3）低鈉血癥水儲(chǔ)留引起的稀釋性低鈉及時(shí)正確的治療，腎小管上皮細(xì)胞再生、修復(fù)，出現(xiàn)多
6、尿，晝夜排尿3～5L但在多尿期的早期，因GFR仍↓，因而仍存在氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉(三)恢復(fù)期（一）血液檢查（1）輕度貧血（2）血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升（3）血清鉀≥5.5mmol/L（4）血pH值＜7.35（5）血碳酸氫根＜20mmol/L實(shí)驗(yàn)室檢查尿蛋白±~+尿沉渣可見腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型尿比重降低，多＜1.015尿滲透濃度＜350mOsm/kgH2O尿鈉增高，２０～６０mmol/L（二）尿液檢查尿路超聲對(duì)排除尿路梗阻和慢性腎衰竭很有幫助KUBIVPCT、MRI放射性核素檢
7、查腎血管造影（三）影像學(xué)檢查（四）腎活檢重要的診斷手段在排除了腎前性及腎后性原因后，沒(méi)有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性ARF都有腎活檢指征AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎功能在48h內(nèi)突然減退，血清肌酐絕對(duì)值升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）,或7天內(nèi)血清肌酐增至≥1.5倍基礎(chǔ)值，或尿量<0.5ml/（kg·h），持續(xù)時(shí)間>6h。診斷與鑒別診斷急性腎小管壞死：原發(fā)病因（腎缺血、腎毒素）腎功能進(jìn)行性減退臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查（一）ATN與腎前性少尿鑒別1.補(bǔ)液試驗(yàn)（+）,支持腎前性少尿2.血漿尿素氮與肌酐的比值：正常值為10～15:1,腎前性少尿時(shí)
8、可達(dá)20:1或更高3.尿液診斷指標(biāo)：見后表鑒別診斷診斷指標(biāo)腎前性ATN尿比重＞1.018＜1.
