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1、急性腎損傷太和醫(yī)院干部科羅昌霞前言急性腎損傷的診斷思路急性腎損傷的KDIGO指南急性腎損傷與系統(tǒng)性器官損傷急性腎損傷（AcuteKidneyInjury）是一組由多種病因?qū)е碌摹⑸婕岸鄬W科領域的常見危重病癥，若能及時診斷治療，80%以上是可逆的，近年來這一臨床概念正逐步替代傳統(tǒng)意義上的急性腎衰竭（AcuteRenalFailure,ARF）為什么要定義急性腎損傷？急性腎損傷相對于急性腎衰有何不同？認識疾病的方法、角度不同疾病涵蓋的范圍不同對腎損傷→腎衰竭病理生理研究的深入腎損傷標志物的陸續(xù)發(fā)現(xiàn)并應用于臨床TystatinC生成速度穩(wěn)定，不受影響完全腎小球濾過血中水平完全取決于腎小球的
2、濾過功能NGAL腎小管上皮細胞受到刺激后產(chǎn)生可能作為術(shù)后患者AKI嚴重程度的評估指標研究證明早期診斷、判斷預后優(yōu)于肌酐IL-18受到缺血等刺激后，迅速表達參與腎臟的損傷和修復過程對早期診斷、嚴重程度和預后評估有重要作用KIM-1可能參與腎臟的損傷和修復過程在正常腎組織表達甚微對早期診斷、嚴重程度和預后評估有重要作用KDIGO-AKI診斷標準2012年3月確立了最新的:48小時內(nèi)血肌酐增高≥0.3mg/dl(>26.5μmol/l)，或血肌酐增高至≥基礎值的1.5倍，且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在之前7天之內(nèi)；或持續(xù)6小時尿量<0.5ml/kg/h。KDIGO-AKI診斷標準融合了先前ADQI
3、-RIFLE和AKIN的各自優(yōu)點，與傳統(tǒng)的ARF定義相比，AKI把腎功能受損的診斷提前，利于早期救治流行病學根據(jù)上海各家醫(yī)院近10年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，AKI占同期住院患者比例為0.28%～3.19%，死亡率14.5%～41.9%；瑞金醫(yī)院1997-2009統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示:AKI患者常伴多種基礎疾病,以CKD及高血壓為主，分別占21.7%及15.3%急性腎損傷KDIGO分期標準分期血肌酐標準尿量標準1升高達基礎值的<0.5ml/kg/h,持續(xù)6-12小時1.5-1.9倍；或升高值≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/l)；2升高達基礎值的2.0-2.9倍<0.5ml/kg/h,持續(xù)≥12小時
4、3升高達基礎值的3.0<0.3ml/kg/h，持續(xù)≥24小時倍；或血肌酐升高至或無尿持續(xù)≥12小時≥4.0mg/dl（≥353.6μmol/l)；或開始腎臟替代治療；（或<18歲的病人，eGFR下降至<35ml/min/1.73m2）AKI病因以及易感、危險因素應在診斷和分類基礎上明確AKI病因以及易感、危險因素危險因素易感因素膿毒血癥脫水或容量不足危重癥疾病高齡循環(huán)衰竭女性燒傷黑種人創(chuàng)傷慢性腎臟病心臟手術(shù)（體外循環(huán)）慢性疾?。ㄐ?、肺、肝）大型手術(shù)（非心臟科）糖尿病腎毒性藥物腫瘤對比劑貧血有毒的植物或動物AKI的病變部位診斷進一步則需明確AKI的病變部位診斷：1、腎前性或功能性AKI
5、約占55%-60%2、腎后性或梗阻性AKI約≤5%3、腎實質(zhì)性或腎性AKI約占35%-40%分類腎前性腎實質(zhì)性-腎小管-間質(zhì)病變--腎小球－小血管病變-大血管病變腎后梗阻性腎前性急性腎損傷功能性急性腎衰竭系指腎臟供血不足、循環(huán)不良等因素導致的ARF。腎實質(zhì)組織學上并無損傷，只要腎血液動力學恢復正常，腎功能即能恢復。腎前性ARF病因十分常見，但易疏忽。臨床表現(xiàn)為細胞外脫水、低血壓、虛脫，尤其當體位改變時癥狀明顯。尿液濃縮，尿量波動在400-600ml/24h；血肌酐輕度增高（150-250umol/L，很少>400umol/L），血尿素氮增高較血肌酐明顯，血尿素氮/血肌酐>100（正常
6、50-60），尿Na/尿K<1腎前性急性腎損傷腎前性ARF經(jīng)補液腎臟血流量得以糾正，腎功能很快恢復正常，12小時內(nèi)腎小球濾過率增高，尿量增加，24-48小時內(nèi)血尿素氮、血肌酐降至生理數(shù)值對于年輕以往無腎臟損害、心功能正?；颊?，擴充容量即可糾正腎前性腎衰，過多的鈉和水分可經(jīng)腎臟排泄對老年心功能減退患者，需密切觀察細胞外負荷過重的表現(xiàn)，監(jiān)測中心靜脈壓和胸片，以免突然發(fā)生急性肺水腫和腦水腫。使用利尿劑可加重低容量和鈉的丟失，造成生命危險，故腎前性ARF應避免使用大劑量利尿劑腎后性急性腎衰竭梗阻性急性腎損傷急性梗阻性腎衰竭可出現(xiàn)于各種尿路梗阻情況，在膀胱以上的梗阻除非為雙側(cè)性或一側(cè)腎臟已失功
7、或單一腎臟，否則很少發(fā)生ARF膀胱和尿路梗阻可見于：結(jié)石、前列腺肥大、腫瘤、后腹膜纖維化、尿路損傷或各種原因引起的神經(jīng)源性膀胱和尿潴留老年男性患者應排除膀胱、前列腺腫瘤，女性應排除小盆腔腫瘤臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)無尿，發(fā)病前多有肉眼血尿和腎絞痛史提示尿路完全性梗阻，有少尿和多尿交替史則提示尿路不完全性梗阻腎臟B超為首選檢查，腹部尿路平片和腎臟斷層可輔助診斷，可發(fā)現(xiàn)輸尿管或腎盂腎盞擴張，對可疑病例需行雙倍劑量靜脈腎盂造影并加做24小時延遲攝片腎實質(zhì)性急性腎損傷1
