給藥錯誤PDCA.doc

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1、.....新余市人民醫(yī)院護理不良事件質量持續(xù)改進（PDCA）表日期：2015-08-13科室：腫瘤三科不良事件：給藥錯誤（2015-06-23發(fā)生一例給藥錯誤事件）原因分析（魚骨圖解析）：給藥錯誤護士護士思想不重視低年資護士缺乏相關藥學知識未嚴格執(zhí)行身份識別制度環(huán)境警示教育不夠護理人力不足薄弱環(huán)節(jié)督導不到位信息系統打印字跡模糊醫(yī)囑錄入錯誤未識別未兩人核對醫(yī)囑錄入錯誤醫(yī)生未嚴格執(zhí)行查對制度1.護理部修訂查對制度、給藥流程、用藥錯誤應急預案。2.護士各項操作合格率100%3.嚴格執(zhí)行交接班制度4.不允許實習生單獨操作5.嚴格執(zhí)行操作規(guī)程PDCA

2、P1.護士長帶領病區(qū)護士學習并考核查對制度、給藥流程、用藥錯誤應急預案。2.嚴格根據查對制度，正確核對病人用藥。3.嚴格按照治療流程正確給藥。4.依據交接班流程，交接病人的用藥情況。5.實習生進行操作時，帶教老師監(jiān)督指導。6.嚴格執(zhí)行三查八對一注意D.專業(yè)word可編輯......A護士長定期組織全科護理人員分析討論會，不斷改進工作方法，防止用藥錯誤的發(fā)生C1.護士長或質控小組檢查查對制度、給藥流程、用藥錯誤、應急預案落實情況。2.護士長檢查病人執(zhí)行單、醫(yī)囑能否一致3.護士長檢查護士交接班流程是否規(guī)范4.護理部、科護士長不定期抽查各項給藥操

3、作流程，查對制度執(zhí)行情況。.專業(yè)word可編輯.