給藥錯誤PDCA.doc

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1、.....新余市人民醫(yī)院護理不良事件質(zhì)量持續(xù)改進（PDCA）表日期：2015-08-13科室：腫瘤三科不良事件：給藥錯誤（2015-06-23發(fā)生一例給藥錯誤事件）原因分析（魚骨圖解析）：給藥錯誤護士護士思想不重視低年資護士缺乏相關(guān)藥學(xué)知識未嚴格執(zhí)行身份識別制度環(huán)境警示教育不夠護理人力不足薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位信息系統(tǒng)打印字跡模糊醫(yī)囑錄入錯誤未識別未兩人核對醫(yī)囑錄入錯誤醫(yī)生未嚴格執(zhí)行查對制度1.護理部修訂查對制度、給藥流程、用藥錯誤應(yīng)急預(yù)案。2.護士各項操作合格率100%3.嚴格執(zhí)行交接班制度4.不允許實習(xí)生單獨操作5.嚴格執(zhí)行操作規(guī)程PDCA

2、P1.護士長帶領(lǐng)病區(qū)護士學(xué)習(xí)并考核查對制度、給藥流程、用藥錯誤應(yīng)急預(yù)案。2.嚴格根據(jù)查對制度，正確核對病人用藥。3.嚴格按照治療流程正確給藥。4.依據(jù)交接班流程，交接病人的用藥情況。5.實習(xí)生進行操作時，帶教老師監(jiān)督指導(dǎo)。6.嚴格執(zhí)行三查八對一注意D.專業(yè)word可編輯......A護士長定期組織全科護理人員分析討論會，不斷改進工作方法，防止用藥錯誤的發(fā)生C1.護士長或質(zhì)控小組檢查查對制度、給藥流程、用藥錯誤、應(yīng)急預(yù)案落實情況。2.護士長檢查病人執(zhí)行單、醫(yī)囑能否一致3.護士長檢查護士交接班流程是否規(guī)范4.護理部、科護士長不定期抽查各項給藥操

3、作流程，查對制度執(zhí)行情況。.專業(yè)word可編輯.