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1、入院記錄姓名：xxx職業(yè)：農(nóng)民性別：女住址：xx縣xx鎮(zhèn)琵琶溝村年齡：72歲病史敘述者：患者本人及家屬民族：漢族現(xiàn)病史確認(rèn)：(確認(rèn)者簽字和手印)婚姻：已婚入院時(shí)間：2013-5-410：24籍貫：四川仁壽記錄時(shí)間:2013-5-410:03發(fā)病節(jié)氣：小寒后1天主訴：反復(fù)頭昏6年余，伴左側(cè)肢體活動(dòng)不便6月。現(xiàn)病史：患者于入院前6年，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭昏，為持續(xù)性頭昏，以中下午時(shí)明顯，感疲倦，無(wú)暈厥、昏迷等癥狀。以上癥狀出現(xiàn)以來(lái)患者求治于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，測(cè)量血壓180mmHg，診斷為高血壓病，給予開(kāi)具降壓藥口服（具體藥物患
2、者敘述不詳），后患者頭昏癥狀緩解。于入院前6月患者頭昏癥狀再次出現(xiàn)，伴左側(cè)肢體活動(dòng)不便?；颊咔笾斡谌蕢劭h人民醫(yī)院行頭顱CT平掃診斷為：“腦梗塞”，并住院治療（具體治療情況不詳）。好轉(zhuǎn)。今為求康復(fù)治療故特求治于我院，于門診測(cè)量血壓為：“140／80mmHg”，以“腦梗塞后遺癥期”收入我科。入院癥見(jiàn)：頭昏，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，無(wú)惡心、嘔吐，左側(cè)肢體活動(dòng)不便。納眠一般，二便調(diào)。既往史：否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生于原籍未到外地久居，無(wú)近
3、期疫區(qū)涉足史，平素生活規(guī)律，無(wú)煙酒不良嗜好，無(wú)其他特殊不良嗜好?；橐鍪罚哼m齡非近親結(jié)婚，配偶及子女均體健。月經(jīng)史：13歲49歲（無(wú)明顯陰道流血）。家族史：否認(rèn)家族中類似疾病及遺傳病病史。中醫(yī)四診：神清、神可，面色如常，形態(tài)自如，氣息如常，舌淡紅，苔白，脈弦。體格檢查T：36.2℃，P：84次／分，R：21次／分，Bp：140／80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型適中，步入病房，呈慢性病容，意識(shí)清晰，自主體位，查體合作。全身皮膚及粘膜無(wú)黃染及蒼白，無(wú)皮疹瘀點(diǎn)及瘀斑，全身各淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官無(wú)畸形，無(wú)包塊
4、及壓痛，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染雙側(cè)瞳孔等大等圓d≈3mm對(duì)光反射靈敏，耳廓無(wú)畸形外耳道無(wú)分泌物溢出，雙側(cè)乳突區(qū)無(wú)壓痛，鼻無(wú)畸形，無(wú)鼻塞、鼻腔內(nèi)無(wú)分泌物流出，鼻中隔無(wú)偏移，各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)發(fā)紺，口腔粘膜光潔呈粉紅色，無(wú)缺齒殘根，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟，雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張氣管居中，雙側(cè)胸廓對(duì)稱呈桶狀畸形，肋間隙無(wú)增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、細(xì)濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起無(wú)異常搏動(dòng)，心尖波動(dòng)于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)約0.5cm處，心界叩診向左下擴(kuò)大，心率84次／分，律齊
5、，心音稍低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，上腹及下腹部稍壓痛，肝、脾肋下未及murphysing(－)肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音5次／分。肛門及外生殖器未查，脊柱無(wú)后突、側(cè)突畸形，腰椎各椎體棘突壓痛明顯，左側(cè)上下肢體深、淺感覺(jué)減退，各關(guān)節(jié)功能被動(dòng)活動(dòng)尚可，肌力為3-4級(jí)，無(wú)水腫，各生理反射存在，病理征未引出。?？茩z查脊柱無(wú)后突、側(cè)突畸形，腰椎各椎體棘突壓痛明顯，左側(cè)上下肢體深、淺感覺(jué)減退，各關(guān)節(jié)功能被動(dòng)活動(dòng)尚可，肌力為3-4級(jí)，無(wú)水腫，各生理反射存在，病理征未引出。輔助檢查心電圖示：“1
6、.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150”，隨機(jī)血糖：6.8mmol/L。入院初步診斷：中醫(yī)診斷：眩暈--痰濁上蒙。西醫(yī)診斷：腦梗塞后遺癥期。醫(yī)師簽名：李雪剛
