產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細菌感染防治專家共識

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1、中華實驗和臨床感染病雜志(電子版)2010年5月第4卷第2期ChinJExpClinInfectDis(ElectronicEdition),May2010,Vol4,No.2·207··指南·產(chǎn)超廣譜β2內(nèi)酰胺酶細菌感染防治專家共識產(chǎn)超廣譜β2內(nèi)酰胺酶細菌感染防治專家委員會超廣譜β2內(nèi)酰胺酶(extended2spectrumβ2lactamases,ESBLs)是腸桿菌科細菌對β2內(nèi)酰胺類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的主要機制之一,其預(yù)防與治療已成為臨床醫(yī)[1]生需要面對的重要問題,但國內(nèi)外缺少相關(guān)問題處理的指導(dǎo)性意見?！吨腥A實驗和臨床感染病雜志(電子版)》編輯部和《醫(yī)學(xué)參考

2、報·感染病學(xué)頻道》編輯部組織國內(nèi)部分專家制定本《共識》,以對ESBLs相關(guān)問題的處理提供指導(dǎo)。一、超廣譜β2內(nèi)酰胺酶及相關(guān)概念1.β2內(nèi)酰胺酶及分類:β2內(nèi)酰胺酶是指細菌產(chǎn)生的能水解β2內(nèi)酰胺類抗菌藥物的滅活酶,是細菌對β2內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥的主要機制。其分類見表1。2.超廣譜β2內(nèi)酰胺酶:細菌在持續(xù)的各種β2內(nèi)酰胺類抗菌藥物的選擇壓力下,被誘導(dǎo)產(chǎn)生活躍的及不斷變異的β2內(nèi)酰胺酶,擴展了其耐受頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟等第3代及第4代頭孢菌素,以及氨曲南等單環(huán)β2內(nèi)酰胺類抗菌藥物的能力,這些新的β2內(nèi)酰胺酶被稱為ESBLs。ESBLs屬于Ambler分類的A類和D

3、類酶,按Bush分類屬2be。根據(jù)質(zhì)粒所攜帶編碼基因同源性的不同,ESBLs主要有TEM、SHV、CTX2M、OXA型。還有一些少見的ESBLs型別,如PER、VEB、CMZ、TLA、SFO、GES等。引起臨床感染的產(chǎn)β2內(nèi)酰胺酶細菌依次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單孢菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌等。二、產(chǎn)ESBLs細菌感染的流行因素及發(fā)展趨勢自1982年在英格蘭首先發(fā)現(xiàn)產(chǎn)ESBLs克雷伯菌后,產(chǎn)ESBLs細菌的流行在世界各地廣泛報道。ESBLs主要存在于臨床分離的革蘭陰性桿菌,其中又多見于[224]腸桿菌科細菌。在腸桿菌科細菌中以大腸埃希菌和克雷伯菌最為常見,克雷伯菌包括肺

4、炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌。其他常見產(chǎn)ESBLs細菌有產(chǎn)氣腸桿菌、變形桿菌、沙門屬菌、陰溝腸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等。各個國家和地區(qū)產(chǎn)ESBLs細菌的發(fā)生率明顯不同。日本、荷蘭等國家產(chǎn)ES2BLs細菌的發(fā)生率很低,而法國、印度等國家產(chǎn)ESBLs細菌的發(fā)生率很高,可有高達50%以上的克雷伯菌屬的細菌產(chǎn)生ESBLs,而且具有較嚴重的耐藥性。我國大陸不同研究者報告的產(chǎn)ESBLs細菌發(fā)生率各有不同,大腸埃希菌發(fā)生率大約在40%,肺炎克雷伯菌發(fā)生率更低一些。產(chǎn)ESBLs細菌主要在醫(yī)院內(nèi)引起感染和流行,其中60%發(fā)生在大型醫(yī)院,特[527]別是教學(xué)醫(yī)院。產(chǎn)ESB

5、Ls細菌不僅引起院內(nèi)暴發(fā)流行,還可以向院外傳播,DOI:10.3877/cma.j.issn.167421358.2010.02.020·208·中華實驗和臨床感染病雜志(電子版)2010年5月第4卷第2期ChinJExpClinInfectDis(ElectronicEdition),May2010,Vol4,No.2使流行范圍擴大。研究顯示,重癥監(jiān)護病房、住院日延長(≥7d)、機械通氣、導(dǎo)尿管和動脈導(dǎo)管的留置、嚴重疾病狀態(tài)(如器官移植)、不適當聯(lián)合使用抗菌藥物或三代頭孢菌素、年齡≥60歲等都是導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs細菌感染的危險因素。表1β2內(nèi)酰胺酶的功能分類和分子分類

6、Bush分類Ambler分類β2內(nèi)酰胺酶特性革蘭陰性桿菌產(chǎn)生,能水解三代頭孢菌素,不被克拉維酸抑制。1CAmpC酶對碳青霉烯類以外的所有β2內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥2A、D大多數(shù)酶可以被克拉維酸所抑制包括葡萄球菌和腸球菌產(chǎn)生的青霉素酶,引起細菌對青霉素類2aA青霉素酶高度耐藥2bA廣譜β2內(nèi)酰胺酶主要由革蘭陰性菌產(chǎn)生,包括TEM21、SHV21等2beA超廣譜β2內(nèi)酰胺酶(ESBLs)引起細菌對氧亞胺基頭孢菌素和單環(huán)β2內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥耐酶抑制劑的β2內(nèi)酰胺酶、除一個是SHV衍生酶之外,其余均2brA為TEM型衍生酶(IRT)2cA羧芐西林水解酶2dD鄰氯西林(苯唑西

7、林)水解酶不易被克拉維酸所抑制2eA頭孢菌素酶可以被克拉維酸抑制2fA可以水解碳青霉烯類的絲氨酸酶、可以被克拉維酸所抑制金屬酶、引起細菌對碳青霉烯類和其它所有β2內(nèi)酰胺類抗菌藥33a、3b、3cB金屬酶或碳青霉烯酶物耐藥、不能被克拉維酸所抑制4染色體介導(dǎo)的耐抑制劑的青霉素酶產(chǎn)ESBLs細菌可以發(fā)生垂直傳播(克隆傳播),也可以通過質(zhì)粒或轉(zhuǎn)座子將產(chǎn)酶基因水平傳播給敏感的非產(chǎn)酶細菌,引起更多的細菌產(chǎn)生ESBLs,從而引起院內(nèi)感染的暴發(fā)流行。[8210]不同型別產(chǎn)ESBLs細菌在全球流行情況差異很大。SHV22和SHV25呈世界流行;TEM23在歐洲多見;在