產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專(zhuān)家共識(shí)

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1、中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版)2010年5月第4卷第2期ChinJExpClinInfectDis(ElectronicEdition),May2010,Vol4,No.2·207··指南·產(chǎn)超廣譜β2內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專(zhuān)家共識(shí)產(chǎn)超廣譜β2內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專(zhuān)家委員會(huì)超廣譜β2內(nèi)酰胺酶(extended2spectrumβ2lactamases,ESBLs)是腸桿菌科細(xì)菌對(duì)β2內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的主要機(jī)制之一,其預(yù)防與治療已成為臨床醫(yī)[1]生需要面對(duì)的重要問(wèn)題,但國(guó)內(nèi)外缺少相關(guān)問(wèn)題處理的指導(dǎo)性意見(jiàn)。《中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版)》編輯部和《醫(yī)學(xué)參考

2、報(bào)·感染病學(xué)頻道》編輯部組織國(guó)內(nèi)部分專(zhuān)家制定本《共識(shí)》,以對(duì)ESBLs相關(guān)問(wèn)題的處理提供指導(dǎo)。一、超廣譜β2內(nèi)酰胺酶及相關(guān)概念1.β2內(nèi)酰胺酶及分類(lèi):β2內(nèi)酰胺酶是指細(xì)菌產(chǎn)生的能水解β2內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物的滅活酶,是細(xì)菌對(duì)β2內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物耐藥的主要機(jī)制。其分類(lèi)見(jiàn)表1。2.超廣譜β2內(nèi)酰胺酶:細(xì)菌在持續(xù)的各種β2內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物的選擇壓力下,被誘導(dǎo)產(chǎn)生活躍的及不斷變異的β2內(nèi)酰胺酶,擴(kuò)展了其耐受頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟等第3代及第4代頭孢菌素,以及氨曲南等單環(huán)β2內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物的能力,這些新的β2內(nèi)酰胺酶被稱(chēng)為ESBLs。ESBLs屬于Ambler分類(lèi)的A類(lèi)和D

3、類(lèi)酶,按Bush分類(lèi)屬2be。根據(jù)質(zhì)粒所攜帶編碼基因同源性的不同,ESBLs主要有TEM、SHV、CTX2M、OXA型。還有一些少見(jiàn)的ESBLs型別,如PER、VEB、CMZ、TLA、SFO、GES等。引起臨床感染的產(chǎn)β2內(nèi)酰胺酶細(xì)菌依次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單孢菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌等。二、產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的流行因素及發(fā)展趨勢(shì)自1982年在英格蘭首先發(fā)現(xiàn)產(chǎn)ESBLs克雷伯菌后,產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的流行在世界各地廣泛報(bào)道。ESBLs主要存在于臨床分離的革蘭陰性桿菌,其中又多見(jiàn)于[224]腸桿菌科細(xì)菌。在腸桿菌科細(xì)菌中以大腸埃希菌和克雷伯菌最為常見(jiàn),克雷伯菌包括肺

4、炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌。其他常見(jiàn)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌有產(chǎn)氣腸桿菌、變形桿菌、沙門(mén)屬菌、陰溝腸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等。各個(gè)國(guó)家和地區(qū)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的發(fā)生率明顯不同。日本、荷蘭等國(guó)家產(chǎn)ES2BLs細(xì)菌的發(fā)生率很低,而法國(guó)、印度等國(guó)家產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的發(fā)生率很高,可有高達(dá)50%以上的克雷伯菌屬的細(xì)菌產(chǎn)生ESBLs,而且具有較嚴(yán)重的耐藥性。我國(guó)大陸不同研究者報(bào)告的產(chǎn)ESBLs細(xì)菌發(fā)生率各有不同,大腸埃希菌發(fā)生率大約在40%,肺炎克雷伯菌發(fā)生率更低一些。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌主要在醫(yī)院內(nèi)引起感染和流行,其中60%發(fā)生在大型醫(yī)院,特[527]別是教學(xué)醫(yī)院。產(chǎn)ESB

5、Ls細(xì)菌不僅引起院內(nèi)暴發(fā)流行,還可以向院外傳播,DOI:10.3877/cma.j.issn.167421358.2010.02.020·208·中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版)2010年5月第4卷第2期ChinJExpClinInfectDis(ElectronicEdition),May2010,Vol4,No.2使流行范圍擴(kuò)大。研究顯示,重癥監(jiān)護(hù)病房、住院日延長(zhǎng)(≥7d)、機(jī)械通氣、導(dǎo)尿管和動(dòng)脈導(dǎo)管的留置、嚴(yán)重疾病狀態(tài)(如器官移植)、不適當(dāng)聯(lián)合使用抗菌藥物或三代頭孢菌素、年齡≥60歲等都是導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素。表1β2內(nèi)酰胺酶的功能分類(lèi)和分子分類(lèi)

6、Bush分類(lèi)Ambler分類(lèi)β2內(nèi)酰胺酶特性革蘭陰性桿菌產(chǎn)生,能水解三代頭孢菌素,不被克拉維酸抑制。1CAmpC酶對(duì)碳青霉烯類(lèi)以外的所有β2內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物耐藥2A、D大多數(shù)酶可以被克拉維酸所抑制包括葡萄球菌和腸球菌產(chǎn)生的青霉素酶,引起細(xì)菌對(duì)青霉素類(lèi)2aA青霉素酶高度耐藥2bA廣譜β2內(nèi)酰胺酶主要由革蘭陰性菌產(chǎn)生,包括TEM21、SHV21等2beA超廣譜β2內(nèi)酰胺酶(ESBLs)引起細(xì)菌對(duì)氧亞胺基頭孢菌素和單環(huán)β2內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物耐藥耐酶抑制劑的β2內(nèi)酰胺酶、除一個(gè)是SHV衍生酶之外,其余均2brA為T(mén)EM型衍生酶(IRT)2cA羧芐西林水解酶2dD鄰氯西林(苯唑西

7、林)水解酶不易被克拉維酸所抑制2eA頭孢菌素酶可以被克拉維酸抑制2fA可以水解碳青霉烯類(lèi)的絲氨酸酶、可以被克拉維酸所抑制金屬酶、引起細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)和其它所有β2內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥33a、3b、3cB金屬酶或碳青霉烯酶物耐藥、不能被克拉維酸所抑制4染色體介導(dǎo)的耐抑制劑的青霉素酶產(chǎn)ESBLs細(xì)菌可以發(fā)生垂直傳播(克隆傳播),也可以通過(guò)質(zhì)?；蜣D(zhuǎn)座子將產(chǎn)酶基因水平傳播給敏感的非產(chǎn)酶細(xì)菌,引起更多的細(xì)菌產(chǎn)生ESBLs,從而引起院內(nèi)感染的暴發(fā)流行。[8210]不同型別產(chǎn)ESBLs細(xì)菌在全球流行情況差異很大。SHV22和SHV25呈世界流行;TEM23在歐洲多見(jiàn);在