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1、腎功能檢查第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院實(shí)驗(yàn)診斷科陸慧琦面對一張實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,需要回答的問題實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床意義結(jié)果是否正常有何臨床意義為什么選擇這個(gè)檢查哪些因素影響檢查結(jié)果敏感性和特異性授課內(nèi)容一.腎臟的生理單位和生理功能二.腎小球?yàn)V過功能的檢查三.腎小管重吸收和排泌功能的檢查四.腎性酸堿平衡失調(diào)的檢查五.腎功能試驗(yàn)的選擇與評價(jià)六.病例分析第一節(jié)腎臟生理概述腎單位腎小體腎小管腎小球腎球囊近端小管細(xì)段遠(yuǎn)端小管曲部直部曲部直部髓襻一、腎單位結(jié)構(gòu)及功能濾過功能重吸收:2/3水電介質(zhì)小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌:蛋白、尿酶逆流倍增:尿液
2、濃縮重吸收:少量水、鈉調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡集合管遠(yuǎn)端腎單位二、腎臟的生理功能(一)生成尿液,清除體內(nèi)廢物(二)調(diào)節(jié)水電平衡(三)調(diào)節(jié)酸堿平衡(四)內(nèi)分泌功能三、腎功能檢查的目的了解有無腎功能損傷、腎臟損傷的程度和范圍(累及腎小球、腎小管,或兩者均累及),借以制定治療方案,觀察其動(dòng)態(tài)變化,判斷預(yù)后。第二節(jié)腎小球?yàn)V過功能試驗(yàn)一、腎小球?yàn)V過率(GFR)單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成的原尿量腎血漿清除率(clearance)單位時(shí)間內(nèi)能將多少毫升血漿中所含的某物質(zhì)全部清除U(尿濃度)?V(尿量)某種物質(zhì)清除率=P(血濃度)?小分子物質(zhì)?不
3、與血漿蛋白結(jié)合?能經(jīng)腎小球?yàn)V過,不被腎小管分泌與吸收?機(jī)體內(nèi)代謝恒定,不受其它因素干擾太大?終末的代謝產(chǎn)物?體內(nèi)無毒性作用的物質(zhì)(外源性)反映腎小球?yàn)V過功能的理想物質(zhì)影響GFR的因素腎小球通透性增加:炎癥早期、缺氧腎小球通透性降低:炎癥晚期、膜增生腎小球毛細(xì)血管壓下降:大出血、休克4.腎小球囊內(nèi)壓變化:尿路梗阻二、血尿素氮(BUN)的測定(一)參考值:1.78~7.14mmol/L(二)臨床意義1.腎性增高1)不敏感:GFR降至正常50%以下,BUN?。2)慢性腎炎、腎盂腎炎、腎動(dòng)脈硬化等;3)尿毒癥時(shí)有特殊價(jià)值,與病情
4、成正比:7.14-14.28mmol/L代償期14.28-21.4mmol/L失代償期?21.4mmol/L尿毒癥期2.腎前性增高1)長期大量蛋白質(zhì)飲食;2)蛋白質(zhì)分解過度:組織大量壞死、消化道出血;3)腎血流量降低:脫水、休克等;3.腎后性增高尿道梗阻、前列腺肥大等;4.BUN減少低蛋白飲食、嚴(yán)重肝病、腎小管重吸收功能↓等三、血肌酐(Cr)測定(一)參考值男性44~132?mol/L;女性70~106?mol/L(二)臨床意義1.不敏感:GFR降至正常50%以下,Cr?。2.慢性腎炎:超過442?mol/L時(shí)有尿毒癥可
5、能。3.急性腎炎:177~354?mol/L。4.尿毒癥:可達(dá)1768?mol/L。5.Cr減少:嚴(yán)重肝病。四、內(nèi)生肌酐清除率*(Ccr)腎臟在單位時(shí)間內(nèi)把若干容積血漿中的內(nèi)生Cr全部清除出去。其清除率相當(dāng)于腎小球?yàn)V過率。(一)參考值:80~120ml/min.1.73m2>40歲Ccr每年下降1ml/min>70歲正常值為正常值60%(二)臨床意義1.較早判斷腎小球的損害:?80%正常值時(shí)提示腎小球損傷;2.對腎功能的初步估價(jià):51~70ml/min輕度損害31~50ml/min中度損害?30ml/min重度損害3、指
6、導(dǎo)治療?40ml/min限制蛋白質(zhì)飲食?30ml/min噻嗪類利尿劑無效?10ml/min應(yīng)進(jìn)行人工透析4、臨床分型參考慢性腎炎普通型,Ccr常降低,而腎病綜合癥偏高。五、血尿酸(UA)的測定尿酸是體內(nèi)嘌呤代謝的最終產(chǎn)物。大部分經(jīng)腎小球?yàn)V過,但90%在腎小管被重吸收,清除率低。腎臟病變早期,血中尿酸濃度即可增加。(一)參考值:男性150~416?mol/L女性89~357?mol/L(二)臨床意義1.血尿酸濃度升高1)腎性增高:腎小球?yàn)V過功能損傷。較血肌苷和血尿素較早反映腎功能損傷。2)腎外因素:體內(nèi)尿酸生成異常增多。如
7、痛風(fēng)(高嘌呤飲食)、血液病、惡性腫瘤等。2.血尿酸濃度降低1)各種原因致腎小管重吸收功能損傷;2)肝功能嚴(yán)重?fù)p傷;3)其他:慢性鎘中毒,大劑量激素等。六、血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(CystainC)血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C為有核細(xì)胞表達(dá)分泌的非糖基化的堿性蛋白質(zhì),CystainC完全經(jīng)由腎小球?yàn)V過而到達(dá)腎小管腔并幾乎全被近曲小管重吸收和分解,尿中濃度很低,血CystainC濃度與腎小球?yàn)V過率呈良好的線性關(guān)系。(一)參考值:0.6~2.5mg/L(二)臨床意義研究發(fā)現(xiàn)血CystainC能更精確反映GFR,特別是在腎功能
8、僅輕度減退時(shí),血CystainC的敏感性遠(yuǎn)高于血肌酐等指標(biāo)。腎小球?yàn)V過功能檢查的臨床意義診斷意義功能診斷:主要定位診斷:腎小球或腎小管、腎血管性損害定性診斷:腎性、腎前性指導(dǎo)治療估計(jì)腎功能,評估疾病嚴(yán)重程度確定治療方案指導(dǎo)用藥劑量、時(shí)間間隔評估預(yù)后嚴(yán)重程度(Ccr)發(fā)展速度:第三節(jié)腎小管功能檢查腎小管的功能較多,除了