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1、腎功能檢查第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院實(shí)驗(yàn)診斷科陸慧琦面對(duì)一張實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，需要回答的問題實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床意義結(jié)果是否正常有何臨床意義為什么選擇這個(gè)檢查哪些因素影響檢查結(jié)果敏感性和特異性授課內(nèi)容一.腎臟的生理單位和生理功能二.腎小球?yàn)V過功能的檢查三.腎小管重吸收和排泌功能的檢查四.腎性酸堿平衡失調(diào)的檢查五.腎功能試驗(yàn)的選擇與評(píng)價(jià)六.病例分析第一節(jié)腎臟生理概述腎單位腎小體腎小管腎小球腎球囊近端小管細(xì)段遠(yuǎn)端小管曲部直部曲部直部髓襻一、腎單位結(jié)構(gòu)及功能濾過功能重吸收：2/3水電介質(zhì)小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液
2、濃縮重吸收：少量水、鈉調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡集合管遠(yuǎn)端腎單位二、腎臟的生理功能(一)生成尿液，清除體內(nèi)廢物（二）調(diào)節(jié)水電平衡 （三）調(diào)節(jié)酸堿平衡 （四）內(nèi)分泌功能三、腎功能檢查的目的了解有無腎功能損傷、腎臟損傷的程度和范圍（累及腎小球、腎小管，或兩者均累及），借以制定治療方案，觀察其動(dòng)態(tài)變化，判斷預(yù)后。第二節(jié)腎小球?yàn)V過功能試驗(yàn)一、腎小球?yàn)V過率(GFR)單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成的原尿量腎血漿清除率（clearance）單位時(shí)間內(nèi)能將多少毫升血漿中所含的某物質(zhì)全部清除U（尿濃度）?V（尿量）某種物質(zhì)清除率＝P（血濃度）?小分子物質(zhì)?不
3、與血漿蛋白結(jié)合?能經(jīng)腎小球?yàn)V過，不被腎小管分泌與吸收?機(jī)體內(nèi)代謝恒定，不受其它因素干擾太大?終末的代謝產(chǎn)物?體內(nèi)無毒性作用的物質(zhì)(外源性)反映腎小球?yàn)V過功能的理想物質(zhì)影響GFR的因素腎小球通透性增加：炎癥早期、缺氧腎小球通透性降低：炎癥晚期、膜增生腎小球毛細(xì)血管壓下降：大出血、休克4.腎小球囊內(nèi)壓變化：尿路梗阻二、血尿素氮(BUN)的測(cè)定（一）參考值：1.78～7.14mmol/L（二）臨床意義1.腎性增高1）不敏感：GFR降至正常50％以下，BUN?。2）慢性腎炎、腎盂腎炎、腎動(dòng)脈硬化等；3）尿毒癥時(shí)有特殊價(jià)值，與病情
4、成正比：7.14-14.28mmol/L代償期14.28-21.4mmol/L失代償期?21.4mmol/L尿毒癥期2.腎前性增高1）長(zhǎng)期大量蛋白質(zhì)飲食；2）蛋白質(zhì)分解過度：組織大量壞死、消化道出血；3）腎血流量降低：脫水、休克等；3.腎后性增高尿道梗阻、前列腺肥大等；4.BUN減少低蛋白飲食、嚴(yán)重肝病、腎小管重吸收功能↓等三、血肌酐(Cr)測(cè)定（一）參考值男性44～132?mol/L；女性70～106?mol/L（二）臨床意義1.不敏感：GFR降至正常50％以下，Cr?。2.慢性腎炎：超過442?mol/L時(shí)有尿毒癥可
5、能。3.急性腎炎：177～354?mol/L。4.尿毒癥：可達(dá)1768?mol/L。5.Cr減少：嚴(yán)重肝病。四、內(nèi)生肌酐清除率*（Ccr）腎臟在單位時(shí)間內(nèi)把若干容積血漿中的內(nèi)生Cr全部清除出去。其清除率相當(dāng)于腎小球?yàn)V過率。（一）參考值：80～120ml/min.1.73m2>40歲Ccr每年下降1ml/min>70歲正常值為正常值60%（二）臨床意義1.較早判斷腎小球的損害：?80％正常值時(shí)提示腎小球損傷；2.對(duì)腎功能的初步估價(jià)：51～70ml/min輕度損害31～50ml/min中度損害?30ml/min重度損害3、指
6、導(dǎo)治療?40ml/min限制蛋白質(zhì)飲食?30ml/min噻嗪類利尿劑無效?10ml/min應(yīng)進(jìn)行人工透析4、臨床分型參考慢性腎炎普通型，Ccr常降低，而腎病綜合癥偏高。五、血尿酸（UA）的測(cè)定尿酸是體內(nèi)嘌呤代謝的最終產(chǎn)物。大部分經(jīng)腎小球?yàn)V過，但90％在腎小管被重吸收，清除率低。腎臟病變?cè)缙?，血中尿酸濃度即可增加。（一）參考值：男?50~416?mol/L女性89~357?mol/L（二）臨床意義1.血尿酸濃度升高1）腎性增高：腎小球?yàn)V過功能損傷。較血肌苷和血尿素較早反映腎功能損傷。2）腎外因素：體內(nèi)尿酸生成異常增多。如
7、痛風(fēng)（高嘌呤飲食）、血液病、惡性腫瘤等。2.血尿酸濃度降低1）各種原因致腎小管重吸收功能損傷；2）肝功能嚴(yán)重?fù)p傷；3）其他：慢性鎘中毒，大劑量激素等。六、血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(CystainC)血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C為有核細(xì)胞表達(dá)分泌的非糖基化的堿性蛋白質(zhì)，CystainC完全經(jīng)由腎小球?yàn)V過而到達(dá)腎小管腔并幾乎全被近曲小管重吸收和分解，尿中濃度很低，血CystainC濃度與腎小球?yàn)V過率呈良好的線性關(guān)系。（一）參考值：0.6～2.5mg/L（二）臨床意義研究發(fā)現(xiàn)血CystainC能更精確反映GFR，特別是在腎功能
8、僅輕度減退時(shí)，血CystainC的敏感性遠(yuǎn)高于血肌酐等指標(biāo)。腎小球?yàn)V過功能檢查的臨床意義診斷意義功能診斷：主要定位診斷：腎小球或腎小管、腎血管性損害定性診斷：腎性、腎前性指導(dǎo)治療估計(jì)腎功能,評(píng)估疾病嚴(yán)重程度確定治療方案指導(dǎo)用藥劑量、時(shí)間間隔評(píng)估預(yù)后嚴(yán)重程度(Ccr)發(fā)展速度：第三節(jié)腎小管功能檢查腎小管的功能較多，除了
