《急性胰腺炎的護(hù)理》PPT課件

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急性胰腺炎 楊林男26歲四個(gè)月前曾出現(xiàn)腹痛，主訴“右上腹痛4天，發(fā)熱一天”緣患者四天前無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)右上腹痛，呈持續(xù)性痛，間中加重，無(wú)向它處放射。一天前出現(xiàn)發(fā)熱體溫38℃，患者精神差，睡眠差，近三天未進(jìn)食，解黃色軟便一次，近兩天未解大便，肛門(mén)有排氣，小便正常，體重?zé)o明顯減輕。既往患有“膽囊結(jié)石，膽囊炎”問(wèn)題：1.該例病人可能的診斷是什么？2.該做什么檢查以明確診斷？℃ 主要內(nèi)容?掌握急性胰腺炎的定義及病因?熟悉急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制、病理改變、臨床表現(xiàn)。?了解急性胰腺炎的診斷及治療要點(diǎn)。?掌握急性胰腺炎病人進(jìn)行護(hù)理，對(duì)急性出血壞死性胰腺炎病人進(jìn)行搶救。 病史主訴姓名楊男26歲漢族入院時(shí)間：2016-8-2317:30分主訴因“腹痛、惡心，嘔吐8h”入院?；颊咦栽V于入院前8h無(wú)明顯誘因的出現(xiàn)腹痛情況，腹痛以中上腹持續(xù)性疼痛為主，無(wú)反酸伴有惡心、嘔吐3次，為胃內(nèi)容物及黃色水樣液，發(fā)病后癥狀持續(xù)未見(jiàn)緩解，為進(jìn)一步診治，故來(lái)我院門(mén)診就診，經(jīng)查門(mén)診以“腹痛待查”收住我科，病程中精神差，食欲差，二便如常，睡眠尚可，體重未見(jiàn)明顯減輕。既往史：“2型糖尿病”病史5年，用門(mén)冬胰島素及重組胰島素控制血糖，多次“胰腺炎”病史，有4年的“胃潰瘍”病史，有2年的“慢性膽囊炎”病史，否認(rèn)冠心病，無(wú)傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血、外傷史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。查體：T：36.0℃P：85次/分R：19次/分BP：130/90mmHg體重：95kg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，表情痛苦，言語(yǔ)流利，急性病容，神志清楚，查體合作，步態(tài)正常，正力型體型。 急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥?常見(jiàn)的急腹癥?病情輕重不一輕癥：自限性重癥：易并發(fā)休克、呼吸衰竭、腹膜炎。死亡率高達(dá)25%~40%。概述5 雖然急性胰腺炎可由多種病因引起但都具有相同的病理生理過(guò)程，即一系列胰腺消化酶被激活導(dǎo)致胰腺的自身消化。病理生理 正常胰腺分泌的消化酶有兩種形式：?一種是有生物活性的酶如淀粉酶、脂肪酶等；?另一種是以酶原形式存在的無(wú)活性的酶，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原等。正常情況下，胰腺合成的胰酶是無(wú)活性的酶原。 【病因與發(fā)病機(jī)制】引起急性胰腺炎的病因較多，我國(guó)以膽道疾病為常見(jiàn)病因，西方國(guó)家則以大量飲酒引起的多見(jiàn)。 病因1.膽道疾病2.胰管阻塞3.酗酒和暴飲暴食4.其他手術(shù)與創(chuàng)傷內(nèi)分泌與代謝障礙感染藥物等 盡管急性胰腺炎病因繁多，多數(shù)可找到致病因素，但仍有8%~25%的病人病因不明。 ?急性水腫型：可見(jiàn)胰腺腫大、分葉模糊、間質(zhì)水腫、充血和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等改變；?急性壞死型：可見(jiàn)明顯出血，分葉結(jié)構(gòu)消失，胰實(shí)質(zhì)有較大范圍的脂肪壞死，壞死灶周圍有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，病程稍長(zhǎng)者可并發(fā)膿腫、假性囊腫或瘺管形成。病理變化【臨床表現(xiàn)】 【臨床表現(xiàn)】癥狀（1）腹痛：為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，?腹痛常位于中上腹，向腰背部呈帶狀放?水腫型腹痛一般3~5天后緩解；?出血壞死型腹部劇痛，持續(xù)較長(zhǎng)，由于滲液擴(kuò)散可引起全腹痛。?極少數(shù)病人腹痛極輕微或無(wú)腹痛。 （2）惡心、嘔吐及腹脹：?起病后多出現(xiàn)惡心、嘔吐，大多頻繁而持久，吐出食物和膽汁，?嘔吐后腹痛并不減輕。?常同時(shí)伴有腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。 （3）發(fā)熱：?多數(shù)病人有中度以上發(fā)熱，一般持續(xù)3~5天。?若持續(xù)發(fā)熱一周以上并伴有白細(xì)胞升高，應(yīng)考慮有胰腺膿腫或膽道炎癥等繼發(fā)感染。 （4）水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：?多有輕重不等的脫水，嘔吐頻繁者可有代謝性堿中毒。?出血壞死型者可有顯著脫水和代謝性酸中毒，伴血鉀、血鎂、血鈣降低。 （5）低血壓和休克：?見(jiàn)于急性壞死型胰腺炎，極少數(shù)病人可突然出現(xiàn)休克，甚至發(fā)生猝死。?亦可逐漸出現(xiàn)，或在有并發(fā)癥時(shí)出現(xiàn)。?其主要原因?yàn)橛行аh(huán)血容量不足、胰腺壞死釋放心肌抑制因子致心肌收縮不良、并發(fā)感染和消化道出血等。 2．體征（1）輕癥急性胰腺炎：腹部體征較輕，多數(shù)有上腹壓痛，但無(wú)腹肌緊張和反跳痛，可有腸鳴音減弱。 （2）重癥急性胰腺炎：?病人常呈急性重病面容，痛苦表情，?脈搏增快，呼吸急促，血壓下降。?出現(xiàn)急性腹膜炎體征，腹肌緊張，全腹顯著壓痛和反跳痛，伴麻痹性腸梗阻時(shí)有明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失?？沙霈F(xiàn)移動(dòng)性濁音，腹水多呈血性。 體征1.腹膜刺激征2.Grey-turner征:兩側(cè)脅部暗灰藍(lán)色Gullen征:臍周圍皮膚青紫色3.黃染4.腹部包塊 ?少數(shù)病人由于胰酶或壞死組織液沿腹膜后間隙滲到腹壁下，致兩側(cè)腰部皮膚呈暗灰藍(lán)色，稱Grey-Turner征，或出現(xiàn)臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征。?如有胰腺膿腫或假性囊腫形成，上腹部可捫及腫塊。?胰頭炎性水腫壓迫膽總管時(shí)，可出現(xiàn)黃疸?低血鈣時(shí)有手足抽搐，提示預(yù)后不良。 3．并發(fā)癥主要見(jiàn)于急性壞死型胰腺炎?局部并發(fā)癥有胰腺膿腫和假性囊腫。?全身并發(fā)癥常在病后數(shù)天出現(xiàn)，如并發(fā)急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、彌散性血管內(nèi)凝血、肺炎、敗血癥、糖尿病等，病死率極高。 淀粉酶測(cè)定?血清淀粉酶一般在起病后6~12h開(kāi)始升高，48h后開(kāi)始下降，持續(xù)3~5天。血清淀粉酶超過(guò)正常值3倍即可診斷本病。?尿淀粉酶升高較晚，常在發(fā)病后12~14h開(kāi)始升高，持續(xù)1~2周逐漸恢復(fù)正常。但尿淀粉酶受病人尿量的影響 【診斷要點(diǎn)】?有膽道疾病、酗酒、暴飲暴食等病史；?突發(fā)劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱及上腹部壓痛；?血、尿淀粉酶顯著升高增高即可診斷。 【治療要點(diǎn)】治療的原則為減輕腹痛；減少胰腺分泌；防治并發(fā)癥。 1．輕癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn)?禁食及胃腸減壓；?靜脈輸液，補(bǔ)充血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡；?腹痛劇烈者可給予哌替啶；?抗感染：因多數(shù)急性胰腺炎與膽道疾病有關(guān)，故多應(yīng)用抗生素；?抑酸治療：常靜脈給H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。 2．重癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn)?抗休克及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂；?營(yíng)養(yǎng)支持；?抗感染治療；?減少胰液分泌：生長(zhǎng)抑素、胰升糖素和降鈣素能抑制胰液分泌；?抑制胰酶活性：僅用于重癥胰腺炎的早期。 3．其他治療（1）并發(fā)癥的處理；（2）中醫(yī)治療；（3）內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）；（4）腹腔灌洗；（5）手術(shù)治療。 【常用護(hù)理診斷/問(wèn)題、措施及依據(jù)】1．疼痛　腹痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)。（1）休息與體位：病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以降低機(jī)體代謝率。（2）禁飲食和胃腸減壓：多數(shù)病人需禁飲食1~3天，明顯腹脹者需行胃腸減壓。 （3）遵醫(yī)囑積極給予藥物治療：?腹痛劇烈者，可遵醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥，但哌替啶反復(fù)、長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致成癮。?注意禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。（4）指導(dǎo)病人采取減輕疼痛的方法：?安慰病人，滿足病人的需要，使其避免緊張、恐懼。?指導(dǎo)病人減輕腹痛的方法，如松弛療法、皮膚針刺療法等。 2．有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐、禁食、胃腸減壓、或出血有關(guān)。（1）病情觀察：?注意觀察嘔吐物的量及性質(zhì)，行胃腸減壓者，觀察和記錄引流量及性質(zhì)。?觀察病人皮膚粘膜色澤彈性有無(wú)變化，判斷失水程度。 ?準(zhǔn)確記錄24h出入量，作為補(bǔ)液的依據(jù)。?定時(shí)留取標(biāo)本，監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶、血糖、血清電解質(zhì)的變化，做好動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y(cè)定。?出血壞死型胰腺炎病人應(yīng)注意有無(wú)多器官功能衰竭的表現(xiàn)。 （2）維持水、電解質(zhì)平衡：?禁食病人每天的液體入量常需達(dá)到3000ml以上；?注意根據(jù)病人脫水程度、年齡和心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度，及時(shí)補(bǔ)充因嘔吐、發(fā)熱和禁食所丟失的液體和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。 （3）防止低血容量性休克：?迅速準(zhǔn)備好搶救用物如靜脈切開(kāi)包、人工呼吸器、氣管切開(kāi)包等。?病人取平臥位，注意保暖，給予氧氣吸?快建立靜脈通路，必要時(shí)靜脈切開(kāi)，按醫(yī)囑輸注液體、血漿或全血，補(bǔ)充血容量。?根據(jù)血壓調(diào)整給藥速度，必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓，以決定輸液量和速度。?如循環(huán)衰竭持續(xù)存在，按醫(yī)囑給予升壓藥。 【其他護(hù)理診斷/問(wèn)題】1．體溫過(guò)高與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)2．恐懼與腹痛劇烈及病情進(jìn)展急驟有關(guān)。3．潛在并發(fā)癥急性腎衰竭、心功能不全、DIC、敗血癥、急性呼吸窘迫綜合征。4．知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)本病的病因和預(yù)防知識(shí)。 【健康指導(dǎo)】1．疾病預(yù)防知識(shí)指導(dǎo)向病人及家屬介紹本病的主要誘發(fā)因素和疾病的過(guò)程，教育病人積極治療膽道疾病，注意防治膽道蛔蟲(chóng)。2．生活指導(dǎo)指導(dǎo)病人及家屬掌握飲食衛(wèi)生知識(shí)，病人平時(shí)應(yīng)養(yǎng)成規(guī)律進(jìn)食習(xí)慣，避免暴飲暴食。應(yīng)避免刺激強(qiáng)、產(chǎn)氣多、高脂肪和高蛋白食物，戒除煙酒，防止復(fù)發(fā)。 【預(yù)后】?水腫型預(yù)后良好，常在一周內(nèi)恢復(fù)。?急性壞死型病情重而兇險(xiǎn)，預(yù)后差，病死率在30%~60%左右。?如病人年齡大，有低血壓、低清蛋白、低氧血癥、低血鈣及各種并發(fā)癥則預(yù)后較差。 小結(jié)1.急性胰腺炎是消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥2.主要臨床表現(xiàn)為急性腹痛伴惡心嘔吐3.血、尿淀粉酶升高4.重癥急性胰腺炎的特點(diǎn):出現(xiàn)局部并發(fā)癥及/或全身并發(fā)癥5.治療輕型:禁食+補(bǔ)液+對(duì)癥治療重型:現(xiàn)代化監(jiān)護(hù)+現(xiàn)代化復(fù)蘇合并感染應(yīng)行手術(shù)治療 再見(jiàn)