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內分泌科病例討論
1病史患者，女，21歲。2011-03-143:40am從急診科收入我科主訴：多飲，多食，多尿2年，加重半年，發(fā)熱2天，胸悶，氣緊乏力10小時入院。
2現(xiàn)病史患者于2年前無明顯誘因出現(xiàn)多飲多食多尿，體重無明顯變化，未引起重視，遂未就醫(yī)。半年前上述癥狀有所減輕，仍未就醫(yī)。2天前，患者出現(xiàn)發(fā)熱，自訴最高達T39.5℃，遂至當?shù)匾恍≡\所輸抗生素治療，體溫恢復正常，10小時余前，患者輸完液回家后，覺胸悶氣緊，背酸痛，全身乏力，無力坐起，口干舌燥，為進一步明確診治，遂至我院就醫(yī)，我院急診科測手指血糖22.9mmol/L，以“糖尿病酮癥酸中毒”收住我科。
3一般情況起病2年來，患者神清，體質稍差，小便多，常有腹瀉，睡眠飲食可，體力有所下降，體重減輕2kg左右。
4既往史平素體健，無長期咳嗽咳痰史，無肝炎結核病史，無藥物食物過敏史及特殊嗜好，未婚，近2月無月經，無精神創(chuàng)傷及冶游史。
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6輔助檢查我院急診科手指血糖22.9mmol/L余無任何檢查結果
7如果這天晚上是你值班，如何處理？
8初步印象？邊檢查邊治療！
9思考考慮什么診斷及鑒別診斷？需要什么檢查幫助診斷及鑒別診斷？注意動態(tài)觀察監(jiān)測什么？治療原則是什么？
10初步診斷1、1型糖尿病依據(jù)：患者是年輕女性，多飲多食多尿2年，加重半年，發(fā)熱2天，胸悶氣緊乏力10小時余。PE:急性重病容，口舌干燥，我院急診科手指血糖22.9mmol/L。查ICA（胰島素自身抗體）+GADA（谷氨酸脫羧酶抗體）進一步明確。2、糖尿病酮癥酸中毒依據(jù)：患者急診科手指血糖22.9mmol/L，胸悶氣緊，乏力，口舌干燥，應考慮DKA。急查血氣，電解質，尿酮體進一步明確。初步印象？
11鑒別診斷1、乳酸酸中毒依據(jù)：患者急診科手指血糖22.9mmol/L，胸悶氣緊，乏力，口舌干燥，查血乳酸，丙酮酸進一步明確。若乳酸>5mmol/L，乳酸/丙酮酸>30考慮乳酸酸中毒。2、早孕反應依據(jù)：年輕女性，輕微腹痛，月經未來2月，查尿-HCG進一步明確。3、合并胰腺炎？依據(jù)：查血淀粉酶脂肪酶進一步明確。
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13檢查血常規(guī)st!尿常規(guī)st!糞常規(guī)+隱血st!血生化：電解質，肝腎功能，血糖，血脂胰腺功能等31項st！血氣分析st!心梗三項st!床邊胸片床邊心電圖ICA+GADAHbA1C尿HCG血丙酮酸，乳酸
14DKA急診處理原則1.大量補液（l）量:大量，快速，先快后慢（2）種類：先鹽后糖2.小劑量常規(guī)胰島素靜脈輸注（1）用量：0.1U／kg／h3．糾正電解質紊亂（見尿補鉀；視電解質結果補磷，鎂）4．糾正酸堿平衡失調（PH<7.0才用碳酸氫鹽）5．對癥支持治療及糾正誘因（抗感染等）6、注意并發(fā)癥（腦水腫，心律失常，休克，低血糖，動脈血栓，急性胰腺炎，乳酸酸中毒）
15血常規(guī)2011-03-14,03:06amWBC14.10*10^9/L↑,N%83.5%↑,N#11.8*10^9/L↑,E%0.1%↓,E#0.01*10^9/L↓.RBC150g/LPLT265*10^9/L
16尿常規(guī)2011-03-14,03:06am尿RBC(2+)，尿蛋白（2+），尿葡萄糖（3+），尿酮體（3+），余無明顯異常
17糞常規(guī)結果未出
18血氣分析2011-03-14,03:06amPH7.228↓,PaCO215.6mmHg↓,PaO2151.6mmHg↑,AB6.4mmol/L↓,SB11.2mmol/L↓,BE-18.5mmol/L↓.
19血生化2011-03-14,03:06am電解質：K+3.49mmol/L↓,Na+135.6mmol/L↓,Cl-109.0mmol/L↑,P0.20mmol/L↓,Mg2+0.63mmol/L↓,腎功能：肌酐22.0umol/L↓BUN正常,尿酸559.9umol/L↑肝功能：ALT,AST正常,AKP120U/L↑,LDH287U/L,肌酸激酶257U/L↑,α-羥丁酸脫羧酶195U/L↑,余正常范圍血脂:TC5.98mmol/L↑,TG2.33mmol/L↑胰腺功能：血淀粉酶，脂肪酶正常CRP:87.0U/L↑,胱氨酸蛋白酶抑制劑C0.49mg/L↑靜脈血糖：15.27mmol/L↑
20血沉2011-03-14,03:06amESR:45mm/L↑
21床邊胸片右下肺感染
22床邊心電圖1、竇性心動過速2、心肌復極異常
23根據(jù)以上急查結果可初步診斷為DKA（誘因可能為肺部感染），并進行治療。
24注意觀察及監(jiān)測的內容1、心電監(jiān)護2、每一小時測一次手指血糖3、上尿管，便于動態(tài)觀察尿量
25其余檢查結果2011-03-14,10:00am尿HCG(-)2011-03-14,10:00am心梗三項:CK-MB:7.0ng/ml↑,TnTI:0.03ng/ml,肌紅蛋白55.6ng/ml2011-03-14,10:00am血丙酮酸8.02mmol/L，血乳酸1.87mmol/L（此時以酸中毒已部分糾正，病情趨于穩(wěn)定）2011-03-14,10:00am復查血電解質K+4.50mmol/L,Na+132.2mmol/L↓,Cl-122.2mmol/L↑,Ca2+1.98mmol/L↓
26果糖胺705umol/L↑（正常值205-285umol/L）糖化血紅蛋白14.1%↑（正常值4.27-6.07%）ICA(-),GADA(-)甲狀腺功能及甲狀腺免疫全套正常。
27后續(xù)治療及復查2011-03-15，8:00am血常規(guī)：WBC,N%恢復正常，E%0.4%↓2011-03-15，8:00am血生化：K+3.38mmol/L↓，Na+136.4mmol/L，Cl-108.6mmol/L↑，Ca2+2.10mmol/L↓,尿素1.31mmol/L↓，肌酐20.0mmol/L↓,尿酸154.9mmol/L↓，碳酸氫根19.0mmol/L↓。
282011-03-15，8:00am血氣分析PH7.405,PaCO230.6mmHg↓,PaO2107.1mmHg↑,AB18.7mmol/L↓,SB20.7mmol/L↓,BE-4.7mmol/L↓.2011-03-15，8:00am尿常規(guī)（-）2011-03-15，20:14復查電解質：K+3.75mmol/L，Na+139.8mmol/L，Cl-109.1mmol/L↑，Ca2+2.03mmol/L↓
29正常值3.5-5.1136.0-145.098.0-107.02.15-2.550.87-1.450.87-1.45電解質K+Na+Cl-Ca2+Mg2+P2011-3-1403:06AM3.49↓135.6↓109.0↑2.300.63↓0.20↓2011-3-1410:00AM4.50132.2↓111.2↑1.98↓2011-3-1508:01AM3.38↓136.4108.6↑2.10↓2011-3-1508:14PM3.75139.8109.1↑2.03↓
30正常值7.35-7.4535-4580-10021.4-27.321.3-24.8-3.00-+3.00-3.00-+3.0024.0-32.091.9%-99.0%血氣分析PHPaCO2PaO2ABSB全血BE細胞外液BECO2總量SaO22011-3-1403:06AM7.228↓15.6↓151.6↑6.4↓11.2↓-18.50↓-21.20↓6.8↓98.62011-3-1410:00AM7.275↓26.3↓166.7↑11.9↓14.6↓-13.00↓-14.90↓12.798.92011-3-1508:01AM7.40530.6↓107.1↑18.7↓20.7↓-4.70↓-6.00↓19.7↓98.0
31血糖3月14日2AM3AM4AM5AM6AM7AM8AM9AM20.115.412.215.420.713.112.88.810AM11AM2PM4PM7PM9PM11PM8.69.99.84.415.915.712.23月15日1AM3AM5AM7AM9AM8.19.49.497.211Am2PM晚餐前晚餐后睡前3AM109.912.99.398.93月16日早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前3AM10.59.5138.811.38.6拒53月17日早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前3AM5.114.110.56.710.59.38.75.83月18日早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前3AM5.810.911.27.314.922.710.410.23月19日早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前3AM9.710.59拒20.28.412.96.33月20日早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前3AM5.210.811.3813.910.110.85.83月21日早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前3AM4.9
321、全身組織對糖利用障礙2、肝糖異生增加胰島素↓升糖激素↑脂肪分解↑血糖明顯升高高滲利尿，脫水，電解質紊亂游離脂肪酸↑酮體↑酸中毒酮癥
