高血壓腦出血外科治療研究

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1、高血壓腦出血外科治療研究【摘要】目的探討手術(shù)治療高血壓腦出血的最佳外科治療方案,方法回顧性分析180例高血壓腦出血患者,根據(jù)不同病情分別采取大骨瓣開顱血腫清除,小骨窗開顱血腫清除,腦內(nèi)窺鏡下血腫穿刺碎吸引流,血腫纖溶引流,腦室引流等手術(shù)方式。結(jié)果180例患者以日常生活能力作為療效的評價指標。完全恢復(fù)日常生活31例;部分恢復(fù)或可獨立生活53例;扶拐行走36例;臥床,但意識清楚24例;植物生存狀態(tài)12例;死亡24例。結(jié)論超早期和早期手術(shù),選擇合適的術(shù)式能降低病死率,提高高血壓腦出血的手術(shù)療效效果。高血壓是自發(fā)性腦內(nèi)出血(ICH)最常見的原因,由高血壓伴發(fā)腦小動脈病變在血壓突然升高時破裂引起的

2、ICH稱高血壓腦出血(HICH)。高血壓腦出血起病急驟,病死率高,采用外科手術(shù)清除血腫,降低顱內(nèi)壓,解除腦疝是其治療目的[1],手術(shù)時機與方式選擇是提高患者治愈率、降低病死率的關(guān)鍵,2000年1月至2008年12月本院神經(jīng)外科采用細孔錐顱置管引流、小骨窗開顱、骨瓣開顱三種術(shù)式治療高血壓腦出血患者180例,取得滿意療效,報告如下。1資料和方法1.1一般資料7180例患者,男117例,女63例。年齡43～76歲,平均年齡63.4歲。入院前有明確高血壓病史,均經(jīng)CT掃描確診為腦出血。有以下情況之一者不列入本對比研究:①外傷性腦出血;②腦干出血;③小腦出血;④出血量90ml;⑤入院時已出現(xiàn)中樞性

3、呼吸、循環(huán)衰竭。合并有冠心病15例,慢性支氣管炎13例,糖尿病11例,腎功能不全9例,腦梗死8例,根據(jù)出血后意識狀態(tài)臨床分5級[2]。180例患者中1級34例,2級52例,3級45例,4級25例,5級32例;臨床表現(xiàn),偏癱124例,失語34例,腦疝9例;出血量與血腫部位:基底節(jié)區(qū)出血45例,腦葉出血72例,其中破人腦室及腦室系統(tǒng)18例;按血腫量分為3組:30～59ml78例,60～80ml52例,>80ml50例;發(fā)病至手術(shù)時間:6h以內(nèi)56例,6h以后124例;手術(shù)時間不同分為三期:超早期:出血后6h內(nèi)手術(shù)60例,早期:6～48h內(nèi)手術(shù)95例,晚期:3～7d手術(shù)25例。1.2手術(shù)方法7

4、①開顱手術(shù)42例:以殼核出血為例,通常取馬蹄形切口,骨瓣開顱,剪開硬膜后,取血腫距皮層最淺處切開皮層,進入血腫腔,清除血腫;②小骨窗+顯微鏡38例:基底節(jié)區(qū)取翼點人路開顱,以蝶骨為中心,弧形剪開硬膜,懸吊。顯微鏡下,銳性分開外側(cè)裂靜脈額葉側(cè)的蛛網(wǎng)膜,分離額顳葉可見島葉皮質(zhì),通常皮質(zhì)下即是血腫,于導(dǎo)葉皮質(zhì)切開皮層,清除血腫,腦葉出血取血腫距皮層最淺處為中心,做一直切口,進入血腫腔;③鉆孔引流術(shù)100例:根據(jù)CT定位,以不銹鋼錐在顱骨上錐一小孔,將帶有針芯的塑料引流管插入血腫中心部位,拔出針芯后用20ml注射器進行抽吸,首次抽吸陳舊性積血約為血腫量的50%左右,然后注入尿激酶10ku(1萬U

5、),夾管1h后開始引流,引流3～5d后拔管。術(shù)后處理術(shù)后患者監(jiān)測血壓、顱壓的變化。保持穩(wěn)定的血壓,積極控制顱內(nèi)壓,防止顱內(nèi)壓增高引起的繼發(fā)性損害;積極監(jiān)控血糖的變化,防止肺部感染和應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生,全身支持治療,保持水、電解質(zhì)平衡,以及康復(fù)期的功能鍛煉。2結(jié)果骨瓣開顱血腫清除42例中,按ADL分級,I級5例,Ⅱ級8例,Ⅲ級7例,Ⅳ級10例,V級4例,死亡6例;小骨窗開顱血腫清除38例中,I級9例,Ⅱ級6例,Ⅲ級11例,Ⅳ級5例,V級3例,死亡4例;鉆孔引流術(shù)100例:I級19例,Ⅱ級24例,Ⅲ級26例,Ⅳ級18例,V級10例,死亡7例;治療效果按ADL分級I~Ⅱ級評為優(yōu),Ⅲ級評為

6、良,Ⅳ~V級評為差,傳統(tǒng)開顱組ADLI～Ⅲ級22例,小骨開顱組ADLI～Ⅲ級19例,微創(chuàng)穿刺組ADLI～Ⅲ級82例;完全恢復(fù)日常生活31例;部分恢復(fù)或可獨立生活53例;扶拐行走36例;臥床,但意識清楚24例;植物生存狀態(tài)12例;死亡24例。3討論7HICH是高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的急性腦血管疾病。HIcH引起的腦損害是早期血腫及血腫致中線移位對丘腦,丘腦下部及腦干等重要腦組織部位血管爆發(fā)性擠壓,撕裂性直接機械性損傷,以及此后血腦屏障破壞,微循環(huán)障礙致腦組織缺血缺氧,血腫自身釋放的各種毒性物質(zhì)及其他炎性反應(yīng)介質(zhì)引起血腫周圍正常組織水腫,海綿樣變性,出血壞死等繼發(fā)性腦損傷,高血壓腦出血

7、在我國每年的發(fā)病率約在50/10萬～80/10萬[3],內(nèi)科保守治療效果不佳,外科介入后,其病死率明顯下降,致殘率雖無明顯下降但致殘程度明顯改善[4],故外科手術(shù)治療高血壓腦出血逐漸受到人們的重視。采用合理的手術(shù)方式及最佳的手術(shù)時機,對阻斷高血壓腦出血急性期的惡性病程發(fā)展,提高生存率及生活質(zhì)量具有一定的意義。HICH的手術(shù)時機至今尚未有統(tǒng)一的認識?；A(chǔ)研究證明,12h后,小血管擴張并充滿炎性細胞或紅細胞,血管周圍有少量漿液性物質(zhì)滲出