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1、高血壓腦出血外科治療理念概述高血壓腦出血（HICH）是指因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內小動脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占６０％左右，它是高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病多見于５０—６０歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識障礙為其主要表現(xiàn)誘因不按規(guī)律服用抗高血壓藥物,是導致高血壓患者腦出血的一個重要危險因素疲勞如工作時間過長、睡眠不足、不規(guī)律,情緒激動如與人爭執(zhí)、生氣、酗酒后過度興奮等,都可使其血壓升高,尤其是患者情緒過于激動時,可使血壓在短時間內驟然上升,同樣可誘發(fā)腦出血慢性
2、呼吸道感染及便秘患者,由于咳嗽、用力,可致使腦壓一過性增高,也可能誘發(fā)腦出血換季高血壓腦出血發(fā)生病因與機制1.微動脈瘤學說(Microaneurysm,Miliaryaneurysm)2.小動脈壁的脂質透明變性學說(Lipolyalinosis)3.腦血管淀粉樣變性學說(Amyloidangiopathy)4.腦軟化灶出血---高血壓引起小動脈痙攣或粥樣動脈硬化斑脫落產生腦梗死,使局部腦軟化而血管壁也壞死,高血壓致血管破裂岀血發(fā)病機制高血壓→腦內A粥樣硬化→微血管瘤―→破裂出血高血壓→血管痙攣――――→壞死、破裂BP↑缺血缺氧HICH的部位基底節(jié)區(qū)出血：占70%，包括殼
3、核、內外囊和丘腦出血，其是由于豆紋動脈和旁正中動脈等深穿支動脈破裂所致腦葉出血：占10%，額葉、顳葉、頂葉、枕葉均可發(fā)生，以頂顳部多發(fā) 橋腦出血：占10%小腦出血：小于10％ 延髓或中腦者出血極為少見腦室出血：靠近腦室的腦出血破入腦室稱繼發(fā)性腦室出血臨床癥狀--基底節(jié)區(qū)出血基底節(jié)區(qū)出血是最常見的高血壓腦出血的部位多損及內囊，病人常有頭和眼轉向出血病灶側呈“凝視病灶”狀和“三偏”癥狀，即偏癱、偏身感覺障礙和偏盲雙眼球不能向病灶對側同向凝視失語臨床癥狀—腦葉出血1.腦葉出血中頂葉出血最常見2.根據出血部位的不同臨床有不同的表現(xiàn)。一般除突然起病、頭痛、昏迷外，常有相應腦葉的癥
4、狀3.額葉、顳葉出血常出現(xiàn)精神癥狀4.額葉、頂葉出血常出現(xiàn)偏癱失語等癥狀5.枕葉出血常出現(xiàn)偏盲等癥狀腦干出血最常見部位立即昏迷、雙側瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓多于48小時內死亡臨床癥狀—腦橋出血小腦出血輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點）重者發(fā)病時或發(fā)病后12－24小時內出現(xiàn)顱內壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）臨床表現(xiàn)臨床癥狀—腦室出血多數(shù)是由于大腦基底節(jié)處出血后破入到腦室，原發(fā)性腦室出血少見小腦出血和橋腦出血也可破入到第四腦室輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意
5、識障礙及局灶癥狀重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮 小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡手術治療外科手術的目的主要在于清除血腫、降低顱內壓，使受壓的神經元有恢復的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)手術時機：早期或超早期（6小時內）手術，對于解除高顱壓，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質量是非常重要的外科手術治療外科手術的目的主要在于清除血腫、降低顱內壓，使受壓的神經元有恢復的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。在上述諸多因素中，最重要的也是被大家公認的即術前意識狀況，有無意識
6、障礙及其程度，可直接反映腦實質受累或受損情況手術適應癥HICH后意識狀態(tài)的分級分級GCS評分意識狀態(tài)主要體征Ⅰ級14～15清醒或嗜睡偏癱或失語Ⅱ級13嗜睡或朦朧偏癱或失語Ⅲ級10～12淺昏迷偏癱，瞳孔等大Ⅳ級6～9昏迷偏癱，瞳孔等大或不等Ⅴ級3～5深昏迷去大腦強直或四肢軟癱，單或雙瞳孔散大基于分級的手術適應癥Ⅰ級患者多為皮層下或殼核出血，且血量不多，一般不需手術。但當出血量較大（>30ml）時也可考慮血腫清除，以加速或有利于恢復Ⅴ級患者由于已處于晚期，手術很難奏效，故很少考慮Ⅲ級患者最適宜手術治療Ⅱ級Ⅳ級患者絕大多數(shù)也適于手術，但Ⅱ級如出血量不多也可先采取內科療法，根據
7、病情變化再定Ⅳ級如高齡、體弱、病情進展較快并已出現(xiàn)腦疝，估計預后不佳者，也可考慮手術手術禁忌癥出血后病情進展迅猛，短時間內即陷入深昏迷的發(fā)病后血壓過高，≥200/120mmHg、眼底出血、病前有嚴重心、肺、腎功能障礙者腦疝晚期，雙側瞳孔均散大者腦干出血者高血壓腦出血外科手術方法1.開顱血腫清除術:小骨窗;大骨窗2.錐顱或鉆孔引流術:軟通道;硬通道3.立體定向血腫排空術:定位框架式;神經導航系統(tǒng)4內鏡下血腫清除術大骨瓣開顱減壓術（骨窗7x8cm2以上;15x15cm2)多用于出血部位不深，出血量大。中線移位大于10MM，環(huán)池受壓消失。病情分
