抗心律失常藥楊丹莉

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1、第22章抗心律失常藥楊丹莉教授1正常心律起源于竇房結(jié)，頻率60次～100次/min（成人），規(guī)則。竇房結(jié)沖動經(jīng)正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)順序激動心房和心室。心律正常時心臟協(xié)調(diào)而有規(guī)律收縮、舒張，順利完成泵血功能2心律失常（arrhythmia）是指心動節(jié)律和頻率的異常。心肌電活動異常，心律失常心臟泵血功能發(fā)生障礙影響全身器官供血藥物治療非藥物治療：起搏器、電復(fù)律、導(dǎo)管消融、手術(shù)AtrialarrhythmiaVentricularArrhythmia3心律失常的分類沖動發(fā)生異常沖動傳導(dǎo)異常沖動發(fā)生與傳導(dǎo)聯(lián)合異常快速性arrhythmia緩慢性arrhythmia致命性arrhythmia潛在

2、致命性arrhythmia良性arrhythmia按發(fā)生原理按心率的快慢按循環(huán)障礙嚴(yán)重程度和預(yù)后：4心律失常緩慢型：用阿托品及異丙腎上腺素治療快速型：包括房性心動過速、房性早搏、房顫、房撲、室性早搏、室性心動過速、室性顫動等5第一節(jié)心臟的電生理學(xué)基礎(chǔ)心臟細(xì)胞動作電位活動的整體協(xié)調(diào)平衡維持心臟正常功能心臟正常的電活動動作電位心臟細(xì)胞的跨膜電流6一、心肌細(xì)胞膜電位快反應(yīng)心肌細(xì)胞膜電位心房肌細(xì)胞、心室肌細(xì)胞、希-普細(xì)胞0相除極由鈉離子內(nèi)流介導(dǎo)，除極速度快慢反應(yīng)心肌細(xì)胞膜電位竇房結(jié)、房室結(jié)細(xì)胞0相除極由鈣離子內(nèi)流介導(dǎo)，除極速度慢、振幅小7正?？旆磻?yīng)心肌細(xì)胞膜電位靜息電位-90mV（內(nèi)負(fù)外正

3、，極化狀態(tài)）心肌細(xì)胞中幾種主要離子的濃度及平衡電位離子細(xì)胞內(nèi)（mmol/L）細(xì)胞外（mmol/L)平衡電位（mV）Na+10145+70K+1404-94Ca2+10-42+132Cl-9104-65靜息電位及動作電位K+順濃度梯度從膜內(nèi)向膜外擴散而接近K+的平衡電位，構(gòu)成靜息電位的主要成分。8快反應(yīng)細(xì)胞自律細(xì)胞離子通道的門控特性鈉離子內(nèi)流鉀離子外流鉀離子外流和鈣離子內(nèi)流鉀離子外流-90mV9Ca2+內(nèi)流加速4期后半部分自動去極化-70mv-50mv-40mvT型Ca2+通道開放自動去極化達(dá)-40mvL型Ca2+通道開放Ca2+內(nèi)流0期去極化INa/Ca,IfICa(T)ICa(L

4、)慢反應(yīng)細(xì)胞自律細(xì)胞離子通道的門控特性101.傳導(dǎo)性：與膜反應(yīng)性有關(guān)，即與0相除極速度和幅度有關(guān)（與最大舒張電位有關(guān)）2.自律性：與最大舒張電位、閾電位、4相自動除極速度有關(guān)。3.興奮性：與ERP長短有關(guān)。4.收縮性：與工作心肌細(xì)胞內(nèi)鈣含量有關(guān)。二、心肌的生理特性：11影響自律性的因素：1.4相自動除極速度：除極速度快→自律性↑2.舒張電位水平：舒張電位減?。ń^對值減?。月尚浴皇鎻堧娢辉龃螅ń^對值增加）→自律性↓。3.閾電位水平：閾電位下移→自律性↑；閾電位上移→自律性↓12影響心肌細(xì)胞傳導(dǎo)的因素1.0期除極速度和幅度：除極速度快、幅度大→傳導(dǎo)↑；除極速度慢、幅度小→傳導(dǎo)↓。

5、2.膜電位水平（興奮前的靜息電位或舒張電位水平）：膜電位上移→傳導(dǎo)↓；膜電位下移→傳導(dǎo)↑。(0相除極的離子通道門控狀態(tài)有關(guān)）3.閾電位水平：下移→傳導(dǎo)↑；上移→傳導(dǎo)↓。13膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)速度膜反應(yīng)性：指膜電位水平與其所激發(fā)的0相最大上升速率（Vmax）之間的關(guān)系。膜反應(yīng)性是決定傳導(dǎo)速度的重要因素，成正比。膜反應(yīng)性藥物使膜電位絕對值降低快反應(yīng)細(xì)胞膜反應(yīng)性降低傳導(dǎo)速度↓14四、有效不應(yīng)期有效不應(yīng)期（Effectiverefractoryperiod,ERP）從動作電位0相除極到心肌細(xì)胞接受刺激能夠再次產(chǎn)生可擴布的動作電位的時間，稱為ERP。約為除極開始到膜電位恢復(fù)到-60~-50mV之

6、間的這一段時間。APD15ERP反映鈉通道復(fù)活所需的最短時間ERP長短與動作電位時程（APD）相對應(yīng)ERP值大（適當(dāng)延長），不易發(fā)生快速型心律失常ERP絕對延長ERP相對延長16第二節(jié)心律失常發(fā)生機制1.折返（reentry）2.自律性增高3.后除極與觸發(fā)活動4.基因缺陷5.心律失常的離子靶點假說各離子通道的功能或表達(dá)異常，通道間平衡被打破，將出現(xiàn)心律失常171.折返激動(reentry)指一次沖動下傳后，又可順著另一環(huán)路折回，再次興奮原已興奮過的心?。ǚ磸?fù)運行）。解剖性折返：功能性折返:急性心肌細(xì)胞梗死后細(xì)胞偶聯(lián)改變（cell-cellcoupling)18（1）解剖性折返：三個

7、決定因素：（1）心臟兩點間有兩條解剖上互相隔開的傳導(dǎo)途徑；（2）回路中的一部分必須具有單向阻滯的性質(zhì)；（3）環(huán)路中各部位的不應(yīng)期不一致如預(yù)激綜合癥（WPWsyndrome)1920折返現(xiàn)象單向傳導(dǎo)阻滯蒲氏纖維心室肌BA室性早搏的反復(fù)機制21折返激動可發(fā)生在心臟的任何部位單個折返—早搏；連續(xù)折返—心動過速、撲動；多個微型折返—顫動。凡能消除單向傳導(dǎo)阻滯（改善傳導(dǎo)）或使其變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯（加強傳導(dǎo)抑制）以及延長ERP的藥物均可消除折返，具有抗心律失常作用。222.自律性增