巨大兒肩難產(chǎn)的分析及體會

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1、巨大兒肩難產(chǎn)的分析及體會【關(guān)鍵詞】巨大兒肩難產(chǎn)胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩，稱肩難產(chǎn)。近年來，隨著生活水平的提高，胎兒平均體重的增加，巨大兒的發(fā)生率也增加，肩難產(chǎn)率亦相應(yīng)上升。一旦發(fā)生肩難產(chǎn)，即便胎兒幸免于死，也易發(fā)生母嬰多種并發(fā)癥。因此，必須引起產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士的足夠重視?，F(xiàn)結(jié)合病例，進行相關(guān)討論。1病例摘要汪某，29歲，以“孕39+3周1孕0產(chǎn)，胎膜早破”于上午10：40收入院。產(chǎn)科檢查腹圍95cm,宮高38cm，LoA，先露淺入盆，骨盆內(nèi)外測量均正常范圍，陰查：宮頸展平，宮口未開，胎頭S

2、-2，可見羊水流出，估計胎兒體重3750g。血常規(guī)正常，血糖5.04mmol(90mg%)。入院當日23：00臨產(chǎn)，宮口逐漸開大，次日6：45宮口開8cm;7：409cm;8：30近開全，宮縮乏力，先露S+1予5%葡萄糖500ml+催產(chǎn)素2.5u單位靜點后，9：10，宮口開全，先露S+3，9：50仍未見胎頭撥露，導(dǎo)尿，陰查胎位RoT;10：10胎心173次/分，予吸氧，行側(cè)切產(chǎn)鉗術(shù)結(jié)束分娩，其間10：23胎心128次/分，10：30胎心160次/分，于10：40助娩一女嬰，呈蒼白窒息，Apgar3分，立即清理呼吸道，人工呼吸，吸氧，5分

3、鐘后哭聲微弱，顏面仍發(fā)紺。體重4600g，轉(zhuǎn)兒科治療。產(chǎn)后查宮頸2點、9點處裂傷，會陰向左側(cè)溝內(nèi)及肛門延伸，胎盤于10分鐘后娩出，重950g?？p合傷口。產(chǎn)后出血200ml。產(chǎn)后體溫正常。會陰甲級愈合。子宮復(fù)舊延緩，尾骨部疼痛，不能坐，肛診尾骨歪向左側(cè)，骶尾關(guān)節(jié)壓痛明顯，經(jīng)理療、休息漸減輕，于產(chǎn)后兩年完全好轉(zhuǎn)。新生兒于生后6天死于吸入性肺炎。診斷妊娠39+4周，1孕1產(chǎn)，側(cè)切產(chǎn)前術(shù)助娩一女嬰，胎膜早破繼發(fā)宮縮乏力肩難產(chǎn)產(chǎn)道損傷（陰道、宮頸、尾骨）巨大兒胎兒宮內(nèi)窘迫新生兒蒼白窒息新生兒肺炎死亡。2討論2．1肩難產(chǎn)的發(fā)病因素1）巨大兒及或頭盆

4、不稱：巨大兒易發(fā)生肩難產(chǎn)是因胎兒體重增加時其軀體增加比例大于頭的增加，即使胸圍等于頭圍，加上兩臂，其實際周徑也大于頭圍。故胎兒娩出后胸部受阻，使前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合下，不能娩出，發(fā)生肩難產(chǎn)，因此，正確估計胎兒體重尤為重要，本例產(chǎn)前1周超聲雙頂徑9.1cm估計胎兒較大，3500~3750g間，但未估到4600g，估計誤差在1000g左右。故未予足夠重視，缺乏可能發(fā)生肩難產(chǎn)的思想準備。事后曾用幾種預(yù)測體重公式計算，結(jié)果都未大于4000g。說明所用的預(yù)測方法不理想，有待于今后探索研究。2）產(chǎn)程延長或停滯，特別是第二產(chǎn)程或減速期延長及胎先露下降受

5、阻。本例宮口開大8cm至宮口開全歷時2小時25分，第二產(chǎn)程1小時30分，且胎頭一直不降，提示進展受阻，有肩難產(chǎn)可能。3）困難的陰道手術(shù)，如轉(zhuǎn)胎頭，產(chǎn)鉗術(shù)后肩難產(chǎn)的發(fā)生率增加。因為胎胸受阻，胎肩嵌頓，行陰道手術(shù)助產(chǎn)自染要遇阻力，即使勉強娩出胎頭，胎肩仍不能娩出。本例曾行側(cè)切產(chǎn)鉗術(shù)娩出胎頭，因胎肩嵌頓，娩出困難。4）其他因素如糖尿病，身高過高，過期妊娠等都可導(dǎo)致巨大兒的發(fā)生，間接造成肩難產(chǎn)。本例無糖尿病，身高體重均在正常范圍，營養(yǎng)也數(shù)中等，有關(guān)的因素不明顯。2．2肩難產(chǎn)的處理如果沒有足夠的認識，肩難產(chǎn)的發(fā)生常使人感到突然，胎兒雙肩及胸部受阻

6、，不能呼吸，情況緊急，常使無經(jīng)驗的助產(chǎn)者手足失措或使用暴力牽拉胎頭，造成嚴重的母嬰并發(fā)癥。肩難產(chǎn)一旦發(fā)生，立即吸氧，迅速作充分的會陰切開，必要時雙切開，使陰道有足夠的空間以利助產(chǎn)。可先令產(chǎn)婦盡量屈曲雙大腿，使恥骨聯(lián)合上旋，嵌頓的胎兒前肩自然松解而娩出。若無效，可將雙肩旋轉(zhuǎn)于骨盆斜徑，同時由助手在恥骨聯(lián)合上壓胎兒前肩，娩出胎兒?；蛴檬謪f(xié)助先娩出后臂及后肩法，然后令胎體下垂，娩出前肩。切忌用暴力強拉胎頭，以免造成母嬰損傷。2．3常見的并發(fā)癥窒息、臂叢神經(jīng)麻痹、鎖骨骨折等，臂叢神經(jīng)麻痹常需數(shù)月至1年可恢復(fù)，重者終生不愈，應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)生隨診。

7、遠期并發(fā)癥尚有精神及行為異常。宜在隨訪中注意。本例肩難產(chǎn)未能早期識別，倉促處理，強力牽引兒頭，未使用適當手法，致產(chǎn)婦發(fā)生骨、軟產(chǎn)道損傷、尾骨痛2年治愈，新生兒嚴重窒息后死于肺部并發(fā)癥。經(jīng)驗教訓(xùn)值得吸取。2．4處理肩難產(chǎn)的注意問題1）重視產(chǎn)婦孕前、后體重變化，不存僥幸心理及時診斷巨大兒，預(yù)測肩難產(chǎn)的發(fā)生可能，以選擇適宜的分娩方式。2）估計胎兒為巨大兒有肩難產(chǎn)發(fā)生可能時，第二產(chǎn)程請有經(jīng)驗的產(chǎn)科、兒科麻醉科醫(yī)生在場隨時防范有不測情況發(fā)生，以爭取搶救的時間。3）肩難產(chǎn)發(fā)生時一定沉著穩(wěn)定，避免過度用力牽拉胎頭，更不能過強過快牽拉胎兒以防臂叢神經(jīng)損

8、傷、麻痹發(fā)生。作者單位：齊齊哈爾醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院（霍學選）　黑龍江省醫(yī)院（謝鳳香）郵編161041作者：霍學選謝鳳香