子宮疾病超聲診斷 課件

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子宮疾病超聲診斷重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院孫彤1 子宮肌瘤myomaofuterus婦科最常見的良性腫瘤，發(fā)病率較高。由子宮平滑肌組織增生而成，其間有少量纖維結(jié)締組織。宮體肌瘤（92%）宮頸肌瘤（8％）2 一、分類肌瘤原發(fā)于子宮肌層，根據(jù)肌瘤發(fā)展過程中與肌壁的關(guān)系將其分為3類：肌壁間肌瘤肌瘤位于肌壁內(nèi)，周圍均被肌層包繞。黏膜下肌瘤肌瘤向子宮黏膜方向生長，突出于宮腔。漿膜下肌瘤肌瘤向漿膜面生長，突出于子宮表面。闊韌帶肌瘤屬于此類。3 二、病理肌瘤一般為實性圓形結(jié)節(jié)，表面光滑。肌瘤周圍的子宮肌層受壓形成假包膜，其與肌瘤間有一層疏松網(wǎng)隙區(qū)域。肌瘤切面呈漩渦狀或編織狀結(jié)構(gòu)。4 三.肌瘤變性:肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu)玻璃樣變肌瘤部分組織被均勻的透明樣物質(zhì)取代。囊性變繼發(fā)于玻璃樣變，組織壞死、液化。鈣化常發(fā)生在脂肪變后。紅色變多見于妊娠期、產(chǎn)褥期。組織內(nèi)出血，肌瘤體積明顯增大。肉瘤變即肌瘤惡變，發(fā)生率0.4～0.8%。多見于年齡較大婦女。5 四、臨床表現(xiàn)與肌瘤的生長部位有關(guān)月經(jīng)改變多見于肌壁間肌瘤和黏膜下肌瘤。壓迫癥狀尿頻、排尿困難、尿潴留；便秘。下腹部腫塊6 五、超聲表現(xiàn)（一）二維超聲子宮大小和形態(tài)改變?nèi)Q與于肌瘤的大小、數(shù)目和部位。肌瘤呈低回聲或中等回聲與正常肌層間常有較清晰的界限（假包膜），后壁回聲可有衰減。肌瘤內(nèi)部回聲與肌瘤內(nèi)纖維結(jié)締組織的多少、有無變性而異。宮腔線位置偏移7 8 部分突入宮腔的粘摸下肌瘤，常使宮內(nèi)膜變形及缺損。完全突入宮腔的粘膜下肌瘤顯示為宮腔或?qū)m頸管內(nèi)實性團塊。帶有長蒂的粘膜下肌瘤可達宮頸外口。漿膜下肌瘤、闊韌帶肌瘤。9 10 子宮肌瘤變性的聲像圖表現(xiàn)玻璃樣變hyalinedegeneration瘤內(nèi)弱回聲區(qū)，后方回聲增強囊性變cysticdegeneration繼發(fā)于玻璃樣變，組織壞死、液化形成囊腔，囊內(nèi)含液體或凝固成膠凍狀，顯示無回聲區(qū)。11 脂肪變fattydegeneration肌瘤內(nèi)出現(xiàn)高回聲區(qū)。鈣化calcification肌瘤內(nèi)見環(huán)狀、弧形或斑點狀強回聲，后方回聲衰減。肉瘤變sarcomatouschange顯示為肌瘤邊界不清，內(nèi)部回聲減低，雜亂不均。12 13 （二）多普勒超聲肌瘤周圍假包膜內(nèi)環(huán)狀或半環(huán)狀彩色血流信號，子宮動脈RI0.77±0.99，PI1.90±0.60。肌瘤變性時血流稀少。肌瘤肉瘤變時血流增多，RI0.30±0.05。14 15 RI0.4216 六、鑒別診斷子宮腺肌病和腺肌瘤卵巢腫瘤子宮內(nèi)膜增生子宮畸形17 七、臨床價值二維超聲能夠較準確地判斷子宮肌瘤的部位、大小和數(shù)目，其準確性在90%左右。18 子宮內(nèi)膜異位癥endometriosis子宮腺肌病adenomyosis19 一、病理（一）子宮內(nèi)膜異位癥具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的身體其他部位（不包括子宮肌層），如卵巢、輸卵管、子宮直腸陷凹的腹膜層、子宮下部后壁漿膜面、腸壁等，異位內(nèi)膜受隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成，病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點或小泡，最后發(fā)展為紫藍色實質(zhì)結(jié)節(jié)或囊性包塊（巧克力囊腫）。20 （二）子宮腺肌病系子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層，常彌漫分布于肌層，以子宮后壁多見。周期性出血使子宮均勻性增大。病灶局限時形成結(jié)節(jié)或團塊，類似肌壁間肌瘤，稱子宮腺肌瘤adenomyoma，但其周圍無包膜。21 二、超聲表現(xiàn)（一）二維超聲子宮內(nèi)膜異位癥宮旁或子宮后方囊性包塊，單側(cè)或雙側(cè)，病變早期囊腫內(nèi)呈無回聲區(qū)，或為細小均勻低弱回聲。隨著纖維素沉積、機化，其內(nèi)可見不均勻回聲光點及分隔光帶，囊壁增厚不規(guī)則，邊界較模糊。22 23 子宮腺肌病子宮增大，若未合并子宮肌瘤多小于12孕周大小。以后壁受累多見，宮腔回聲前移。子宮肌層回聲不均勻，強弱不等，可呈斑片狀強回聲區(qū)。若局限性生長則形成腺肌瘤，但無假包膜，故邊界模糊。24 25 （二）多普勒超聲子宮內(nèi)膜異位癥囊腫內(nèi)部一般無血流信號，囊壁或分隔上可見稀疏的點狀或條狀血流。子宮腺肌病子宮肌層血流豐富，動脈增粗，PSV增高，RI＞0.5。26 三、臨床價值晚期子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病患者可根據(jù)臨床表現(xiàn)和超聲檢查作出診斷。27 子宮內(nèi)膜疾病一、子宮內(nèi)膜息肉endometrialpolyp子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)局部增生形成的腫塊，單個或多個，大小不等，形態(tài)多樣?？芍陆?jīng)量增多、不規(guī)則子宮出血或絕經(jīng)后出血。28 超聲表現(xiàn)2D內(nèi)膜局限性增厚或?qū)m腔內(nèi)不規(guī)則的強回聲團，較小的息肉位于內(nèi)膜回聲中常被漏診。CDFI可顯示其中央和基底部的彩色血流，RI0.50±0.07。29 30 二、子宮內(nèi)膜癌carcinomaofendometrium為女性生殖系統(tǒng)常見三大惡性腫瘤之一。31 （一）病理多為腺癌，根據(jù)病變形態(tài)和范圍，肉眼檢查分為兩類：1.彌漫型大部分或全部內(nèi)膜為癌組織侵犯，癌變內(nèi)膜增厚、粗糙不平，或呈菜花樣隆起，表面常有壞死、出血或形成潰瘍。較少侵犯肌層，但晚期可侵犯肌層全層并擴展至宮頸管。32 2.局限型多見于宮底部或?qū)m角部，腫瘤僅累及部分內(nèi)膜，但易侵犯肌層，呈息肉或菜花狀，易出血。晚期也可占據(jù)整個宮腔。33 （二）臨床表現(xiàn)多發(fā)生在絕經(jīng)后婦女。早期無明顯癥狀。子宮出血陰道排液下腹痛晚期癌癥的全身癥狀34 (三)超聲表現(xiàn)因腫瘤的部位、病灶大小、浸潤范圍和轉(zhuǎn)移情況的不同而差異較大。2D子宮內(nèi)膜不規(guī)則增厚，邊緣不整齊，回聲不均。也可呈團塊狀不均質(zhì)回聲。宮腔內(nèi)有積液、積血或積膿時可見無回聲區(qū)。35 36 CDFI病變區(qū)內(nèi)豐富彩色血流，呈低阻型血流頻譜，RI＜0.4。37 （四）臨床價值早期子宮內(nèi)膜癌多呈正常的聲像圖表現(xiàn)，中晚期子宮內(nèi)膜癌聲像圖改變也缺乏特異性，所以，對子宮內(nèi)膜癌超聲檢查的目的主要不是進行超聲診斷，而是判斷癌瘤的進展速度以及有無其它臟器的轉(zhuǎn)移。38 子宮發(fā)育異常39 一、病因女性生殖管道是由一對苗勒管（Müllerianduct，即副中腎管）經(jīng)過復(fù)雜的發(fā)育演變而形成的。苗勒管在胚胎期發(fā)育過程中若受到內(nèi)外因素的影響，則發(fā)育停滯在不同階段而形成相應(yīng)的生殖管道發(fā)育異常。40 二、分類副中腎管停止發(fā)育：先天性無子宮、幼稚子宮和單角單頸子宮。兩側(cè)副中腎管會合不良：雙子宮、雙角子宮和弓形子宮。中隔未完全退化：縱隔子宮?；旌先毕荨?1 三、臨床表現(xiàn)因子宮發(fā)育障礙程度不同而臨床表現(xiàn)各異，多數(shù)患者很少在青春期前發(fā)現(xiàn)，常因原發(fā)性閉經(jīng)、月經(jīng)過少或過多、腹痛、流產(chǎn)、不孕、早產(chǎn)等而就醫(yī)。42 四、聲像圖表現(xiàn)1.先天性無子宮congenitalabsenceofuterus盆腔內(nèi)見不到子宮影像，有時可見兩側(cè)卵巢，常合并先天性無陰道。43 44 2.幼稚子宮infantileuterus子宮各徑線較小，前后徑＜2cm。宮體與宮頸之比為1:1或2:3。45 3.雙子宮uterusdidelphys在連續(xù)多個的縱切面上，可先后顯示兩個子宮。橫行掃查時，在宮底水平兩個子宮中間有間隙，兩側(cè)子宮內(nèi)分別可見宮內(nèi)膜回聲。宮頸較正常橫徑寬。46 47 4.雙角子宮uterusbicornis橫斷像見宮底部內(nèi)膜回聲呈“蝶翅”樣改變。由宮底向?qū)m體連續(xù)掃查，見兩內(nèi)膜逐漸會聚到一處，縱掃時僅見一線狀內(nèi)膜回聲。48 5.處女膜閉鎖imperforatehymen絕大多數(shù)患者在青春期表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，并有逐漸加重的周期性下腹墜痛。陰道積血較多時可引起宮腔積血，在恥骨聯(lián)合上方可捫及包塊。積血繼續(xù)增加可逆流至兩側(cè)輸卵管，再流入腹腔。49 宮頸下方見顯著擴張的陰道，縱切面呈長圓形囊塊，內(nèi)為無回聲或低回聲區(qū)，其內(nèi)可見細小密集的點狀等回聲或高回聲。橫切為圓形囊腫。子宮積血者，可見宮頸、宮體擴張，宮腔內(nèi)的無回聲區(qū)與陰道內(nèi)無回聲區(qū)相連通。50 51 52 五、鑒別診斷應(yīng)與盆腔腫塊，尤其是漿膜下子宮肌瘤、卵巢腫瘤或附件炎性腫塊等鑒別?？山柚趯m腔探針及宮腔聲學(xué)造影等方法鑒別。53 宮內(nèi)節(jié)育器IUDintrauterinedevice54 一、宮內(nèi)節(jié)育器的種類1.惰性宮內(nèi)節(jié)育器由惰性原料如金屬、硅膠、塑料或尼龍等制成。2.活性宮內(nèi)節(jié)育器其內(nèi)含有活性物質(zhì)如金屬、激素、藥物及磁性物質(zhì)等，以提高避孕效果。55 宮內(nèi)節(jié)育器的形狀圓形T形V形混合形56 二、超聲表現(xiàn)由于宮內(nèi)節(jié)育器的形狀、質(zhì)地不同，其聲像圖表現(xiàn)也不盡相同?？杀憩F(xiàn)為點狀、分節(jié)狀、T形與圓形等。多呈強回聲，在其后方，由于產(chǎn)生多次反射形成混響回聲，似彗星尾部，稱彗尾征（comettailsign）。節(jié)育器的位置判定應(yīng)以縱切圖像為準。57 58 三、臨床價值超聲能清晰地顯示節(jié)育器在子宮內(nèi)的位置，對節(jié)育器在宮腔內(nèi)有否下移、嵌頓及脫落有一定的診斷能力。但超聲對節(jié)育器的分辨能力受節(jié)育器種類的影響，對硅膠、塑料類的顯示欠佳。如果節(jié)育器外游至腹腔，被卷入腸曲之間，則需結(jié)合X線檢查確診。59 60