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1、從腎有虛實(shí)論治慢性腎病探析[關(guān)鍵詞] 腎有虛實(shí)；慢性腎病[中圖分類號]R692 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1007―8517(2011)15―0011―02從宋代醫(yī)家錢乙，在其《小兒藥證直訣》中提出“腎主虛，無實(shí)也”的論點(diǎn)，明清醫(yī)家多宗其說，清代醫(yī)家江筆花明確寫出“腎無實(shí)證”之語。對慢性腎病的辨治，多拘泥于“腎無實(shí)證”之說，一直影響到現(xiàn)代。直到20世紀(jì)80年代末期，“全國中醫(yī)腎病學(xué)術(shù)會議”等才認(rèn)定水濕、瘀血、濕濁等實(shí)邪在腎臟疾病發(fā)生發(fā)展中的重要意義。此時辨證才臻于完善，其療效也相應(yīng)得到提高。同道專家認(rèn)為慢性腎病發(fā)病是多因素所致、多層次受累、多屬性表現(xiàn)
2、，臨床表現(xiàn)有實(shí)證、虛證和虛實(shí)夾雜癥。在我們臨床實(shí)踐中，如何以虛實(shí)辨證論治慢性腎病，取得更高療效，仍是一個亟待解決的課題。根據(jù)我們臨床病例資料和體會，以虛實(shí)論治慢性腎病做如下探討。1、慢性腎病實(shí)證7所謂“實(shí)”，指邪氣實(shí)。常見的實(shí)邪有：濕熱，辨證要點(diǎn)是小便短赤、舌質(zhì)紅苔黃厚膩干。常選茵陳、黃柏、蒼術(shù)、石韋、白花蛇舌草等；濕濁，辨證要點(diǎn)是小便渾濁、舌苔白厚腐膩。常選茵陳、藿香、厚樸、法半夏、茯苓、白豆蔻、通草等；風(fēng)濕，辨證要點(diǎn)是小便泡沫甚多，舌苔白厚，常選防風(fēng)、蟬蛻、僵蠶、葛根等；瘀滯，辨證要點(diǎn)是小便有血或?qū)嶒?yàn)室檢查見有紅細(xì)胞(根據(jù)中醫(yī)出血必有瘀，瘀滯致出血的
3、觀點(diǎn)而認(rèn)定)，或顏面皮膚呈深赤色，舌有瘀點(diǎn)、瘀斑或舌下絡(luò)脈怒張，常選桃仁、紅花、丹參、當(dāng)歸、水蛭等。病案舉例何某，女，32歲，癥見：顏面及四肢浮腫3個月，體倦乏力，納差，小便短赤，舌質(zhì)紅、舌苔黃膩，雙脈滑數(shù)。尿常規(guī)檢查：潛血(++)，尿蛋白“++++”，紅細(xì)胞8～10個／HP，24小時尿蛋白定量18.6g，抗核抗體(-)，腎活檢病理為IgA腎病(局灶節(jié)段型)。中醫(yī)辨證為濕熱中阻夾瘀滯。處方：黃芪15g、白術(shù)10g、制半夏10g、丹參10g、水蛭10g、太子參15g、茯苓10g、茜草10g、石韋15g、白花蛇舌草30g、甘草6g、每日一劑，水煎服。3周后尿
4、常規(guī)陰性，24小時尿蛋白定量0.28g，四肢浮腫，減輕，眼瞼微腫，體倦乏力好轉(zhuǎn)，飲食好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅、舌苔白膩，脈細(xì)稍數(shù)。上方去白花蛇舌草，加女貞子15g，旱蓮草15g，白蔻仁10g，貓須草20g，10劑，水煎服。以后在加減治療3月。半年后隨訪，病情穩(wěn)定。2、慢性腎病虛證7所謂“虛”，指正氣虛。常見脾(氣)腎陽虛和肝腎陰虛兩型。慢性腎炎以脾腎陽虛為多見，補(bǔ)脾氣常選補(bǔ)中益氣湯重用參芪，溫腎陽多用金匱腎氣丸，酌加淫羊藿、仙茅、巴戟天、紫河車、龜甲膠、鹿角膠等。肝腎陰虛型一般選用六味地黃丸或知柏地黃丸。血尿明顯加旱蓮草、仙鶴草、白茅根、生地榆、大小?之類。病案舉例
5、徐某，女，42歲。2008年10月15日初診。病史：患者1年前因顏面、眼瞼、四肢浮腫而去醫(yī)院檢查，西醫(yī)診斷為慢性腎炎，一直服用激素治療，效果不明顯，經(jīng)人介紹前來診治?，F(xiàn)癥：顏面、眼瞼、四肢輕度浮腫，晨起眼瞼腫脹明顯，胸悶，氣短，乏力，畏寒肢冷，小便有泡沫，時有耳鳴、腰痛，舌質(zhì)淡苔薄白。尿常規(guī)檢查：尿蛋白“+++”。辨治：證屬脾腎陽虛，夾風(fēng)濕瘀滯，治以補(bǔ)需脾腎、治以祛風(fēng)通絡(luò)。處方：制附片30g(先煎)、桂枝15g、熟地15g、淮山藥30g、山茱萸15g、茯苓30g、澤瀉20g、黃芪50g、白術(shù)20g、淫羊藿20g、金櫻子30g、僵蠶20g、蟬蛻20g、水蛭
6、5g、防風(fēng)12g、石韋20g、桑寄生20g、杜仲20g。每天1劑，水煎3次，三次藥液混合分3次服。11月4日二診。已無耳鳴，腰痛減輕，晨起頭昏痛，小便仍有泡沫，脈沉弱。守上方加益母草30g、貓須草20g、繼服10劑。11月25日三診。復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白“+”。效不更方，繼服上方。7次年3月21日復(fù)診。近4個月來一直服用上方加減治療，其間曾因感冒、勞累，病情雖有反復(fù)，但仍屬穩(wěn)定，自覺服中藥后身體抵抗力增強(qiáng)、感冒減少，畏寒肢冷已減，復(fù)查3次尿常規(guī)顯示：尿蛋白微量，紅細(xì)胞陰性。改用金匱腎氣丸和六味地黃丸鞏固善后。半年后隨訪，病情穩(wěn)定。3、慢性腎病虛實(shí)夾雜證虛實(shí)
7、夾雜證為慢性腎病多見證候，有的實(shí)中夾虛，而以實(shí)證為主；有的虛中夾實(shí)，以虛為主；也有虛實(shí)并重者。至晚期多表現(xiàn)為正氣虛極、邪氣亢盛以致攻補(bǔ)兩難。治療要點(diǎn)辨清虛實(shí)消長，根據(jù)主攻緩急、虛實(shí)兼顧的原則遣方用藥。實(shí)中夾虛者，以攻邪為主，兼顧其虛；虛中央實(shí)者，以補(bǔ)虛為主，輔以攻邪；虛實(shí)并重者，則虛實(shí)并舉，雙管齊下。病案舉例李某，女，40歲，2006年1月15日初診。顏面及雙下肢水腫半年余，極度乏力、蒼白、尿量減少，于2005年12月5日至20日，在省級醫(yī)院腎內(nèi)科住院，診斷為“慢性腎功能7不全尿毒癥期、腎性貧血”。當(dāng)時BUN19.6/L，SCr475umol/L，尿蛋白
8、3g/L，Hb67g/L，RBC2.03×1012/L。建議血液透析治療?；颊咭?/p>
