肝衰竭的內(nèi)科綜合治療ppt課件

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1、肝衰竭的內(nèi)科綜合治療上海瑞金醫(yī)院感染科周霞秋原則早期診斷，早期治療防治肝細胞壞死，促進肝細胞再生積極預防和治療肝衰竭中主要并發(fā)癥模式內(nèi)科綜合治療人工肝支持系統(tǒng)肝移植急性肝衰竭的存活率--僅3-4級肝性腦病01020304050607073-7677-7980-8283-8586-8889-9192-94年存活率存活率甘露醇肝移植5060708090100病死率70年代80年代90年代急性肝衰竭亞急性肝衰竭Ⅰ當前的病死率問題（日本）204060801001974年前1975年后19801983-19

2、861986-1990時間病死率（%）25例存活的重型肝炎患者(1例急性重型肝炎24例亞急性重型肝炎)在出院前接受第二次肝活檢,結(jié)果表明絕大部分患者的治療效果是好的,重型肝炎的治療有效顯著。25例存活病人的肝活檢病理學診斷例數(shù)亞急性重型肝炎（早期）7慢性肝炎（輕型）9慢性肝炎（中型）7亞急性重型肝炎+肝硬化2基本臨床表現(xiàn)肝性腦病和腦水腫肝性腦病是嚴重的肝功能失調(diào)或障礙所致以代謝紊亂為主要特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)臨床綜合征（意識障礙、行為異常、昏迷）肝性腦病新分類法類型定義亞組臨床特點A型B型C型

3、急性肝衰竭相關(guān)腦病有門－體分流而無肝細胞損害腦病肝硬化及門靜脈高壓或有門－體分流發(fā)作性有誘因自發(fā)性復發(fā)性持續(xù)性輕重依賴治療輕微肝性腦病的治療方案治療目的提供支持治療確定和去除誘因從腸道中減少氨的形成評估長期治療須要的可能性如肝移植肝性腦病、腦水腫的處理肝性腦病的處理谷氨酸鉀鈉的認識已有40多年的歷史暫時性降低血氨不能改善腦組織內(nèi)的氨濃度可引起代謝性堿中毒肝性腦病時，神經(jīng)原與星狀細胞之間的谷氨酸鹽的流通發(fā)生改變，細胞外的谷氨酸鹽濃度增高，突觸后神經(jīng)原受體對谷氨酸鹽的攝取減少，星狀細胞將谷氨酸鹽轉(zhuǎn)運至

4、神經(jīng)原減少。杜秘克治療肝硬化肝性腦病和亞臨床肝性腦病的多中心開放的臨床觀察平均劑量：47.8ml/d精神癥狀：88.0%腦電圖：86.7%總有效率：96.7%血氨：72.9%撲翼樣震顫：96.2%數(shù)字連接實驗：69.7%雅波司(L-鳥氨酸-L-門冬氨酸)鳥氨酸直接促進尿素循環(huán)，促進氨甲酰磷酸合成酶的合成及谷氨酰胺合成，改善支/芳比值，降低血氨，降低腦水腫。表17例急性肝衰竭和其它難治性顱內(nèi)壓增高的患者適度低溫的作用指標制冷前平均值制冷后平均值腦血流量10344*（ml.Kg-1.min-1）顱內(nèi)壓

5、（mmHg）4516*腦灌注壓(mmHg)4570*腦對氨的代謝率260-3*（mmol.Kg-1.min-1）*:P<0.05肝硬化肝性腦病的治療步驟急性治療糾正誘發(fā)因素靜脈補液OA靜滴乳果糖灌腸（胃管）氟馬西尼慢性處理避免誘因OA口服口服乳果糖鋅補充考慮肝移植繼續(xù)監(jiān)護觀察補液抗生素蔬菜等食物補充BCAA如果蛋白耐受<50g可考慮腦水腫缺氧、毒素、腦代謝異常和腦血流動力學改變等都可引起腦水腫產(chǎn)生腦水腫則易導致腦疝。腦水腫防治脫水劑：25%山梨醇（Sorbitol）20%甘露醇（Mannitol）

6、每次250ml快速加壓靜滴于20-30min滴完，每4-6小時1次顱內(nèi)壓的監(jiān)測每日最高顱內(nèi)壓與肝昏迷程度的關(guān)系VIVIIIIII0010203040ICPmax(mmHg)y=5.47+2.6x,r=0.385p<0.01,n=97肝昏迷等級凝血障礙凝血因子合成減少纖維蛋白原維生素K依賴性凝血因子合成減少：因子Ⅱ因子VII、Ⅸ和Ⅹ因子Ⅴ等?？鼓镔|(zhì)合成減少抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）蛋白C等凝血障礙凝血因子和抗凝因子消耗增多（纖溶）原發(fā)性纖溶亢進繼發(fā)性纖溶血小板數(shù)量和功能的異常血小板數(shù)量減少血小板功能異

7、常出血的防治凝血因子的補充：新鮮血漿：增強患者免疫調(diào)控能力補充多種凝血因子（特別是Ⅴ因子）補充血容量，減輕血液粘稠度，改善微循環(huán)補充白蛋白，提高血漿滲透壓，減少腦水腫、消除腹水及水腫增加機體抗感染能力腎臟并發(fā)癥肝腎綜合征（臨床實驗室及形態(tài)學上都無腎臟病表現(xiàn)）少尿；24小時尿量<400-500ml無尿：24小時尿量<40-50ml肝腎綜合征分型I型II型心臟指數(shù)正?；蚪档蜕哐獕赫；蚪档徒档停ㄏ陆?KPa）周圍血管阻力正?；蛏呓档腿萘拷档驼Ｄ騈a含量<10umol/L<10umol/L動靜脈氧

8、差正常減少發(fā)病數(shù)少見多見其他表現(xiàn)難治性腹水肝性腦病肝靜脈契壓升高肝臟進一步損害的下腔靜脈與右房壓力誘因如手術(shù)、出血遞度增加肝腎綜合征的處理嚴格控制攝入量不用對肝腎功能損傷的抗生素如慶大霉素等停用凝血酶原復合物，因它引起腎血管內(nèi)血栓形成而凝血，使尿量減少。肝腎綜合征的處理利尿劑的應用：速尿、安體舒通多巴胺有擴張腎血管，改善腎血流量的作用654－2有改善微循環(huán)的作用肝腎綜合征的處理透析治療：無效造成嚴重高血壓，感染及出血，但可延長存活時間，對藥物中毒所引起的急性重型肝炎較為理想。支持病