重型顱腦損傷的護(hù)理

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1、重型顱腦損傷的護(hù)理尹鳳香重型顱腦損傷的概念重型顱腦損傷是指格拉斯哥昏迷分級(jí)GCS≤8分，且昏迷>6小時(shí)的顱腦損傷，是顱腦外科中常見的一種急危重癥，其病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，復(fù)雜多變，并發(fā)癥多，致殘率、病死率較高。只有細(xì)致的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，恰當(dāng)?shù)奶幚砑熬牡淖o(hù)理，才能有效降低病死率和致殘率，改善預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量重型顱腦損傷的護(hù)理一嚴(yán)密觀察病情變化要嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)，瞳孔，生命體征變化。意識(shí)是判斷患者病情輕重及腦功能狀態(tài)的可靠指標(biāo)之一，瞳孔是判斷顱腦損傷后病情變化的一項(xiàng)重要指標(biāo)。如患者處于

2、昏迷狀態(tài)，腦疝是病情發(fā)展最危險(xiǎn)的階段，出現(xiàn)兩慢一高即：脈搏慢而洪大，呼吸慢而深，血壓升高的表現(xiàn)，多提示顱內(nèi)壓升高。一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)光反射消失，說明已形成腦疝，對(duì)手術(shù)來說已為時(shí)較晚。所以要求護(hù)士要有高度的責(zé)任心和對(duì)病情要有預(yù)見性，15~30min觀察一次意識(shí)瞳孔生命體征，并及時(shí)記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。意識(shí)障礙的臨床分期按意識(shí)水平下降的程度：嗜睡、昏睡、昏迷伴意識(shí)內(nèi)容改變的意識(shí)障礙：1意識(shí)模糊：意識(shí)輕度障礙，意識(shí)范圍縮小，常有定向力障礙，錯(cuò)覺2譫妄狀態(tài)：較意識(shí)模糊嚴(yán)重，定

3、向力和感知力均有障礙，常有豐富的錯(cuò)覺和幻覺特殊類型的意識(shí)障礙：睜眼昏迷-見于大腦皮層廣泛損害和腦干上部的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害，患者能無意識(shí)的睜眼和閉眼，光反射、角膜反射存在，對(duì)外界刺激無反應(yīng)，無語言和有目的的動(dòng)作，四肢無活動(dòng)或呈去大腦強(qiáng)直保持呼吸道通暢呼吸通暢是重型顱腦損傷患者搶救的關(guān)鍵（二）.由于嘔吐，口鼻腔分泌物，無法吸痰，舌根后墜等均是造成呼吸不通暢的原因，易加重腦水腫導(dǎo)致惡性循環(huán)。因此必須保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口鼻腔的嘔吐物、分泌物，解除舌根后墜。對(duì)深昏迷或昏迷時(shí)間較長(zhǎng)，呼吸道不暢以及痰液粘

4、稠不易吸出的患者應(yīng)及時(shí)行氣管切開。氣管切開后應(yīng)做好以下護(hù)理(1)氣管切開48h內(nèi)要注意呼吸情況及氣管切口有無出血滲血，有無皮下氣腫及皮下血腫，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。(2)保持氣管套管通暢，采用一次性硅膠氣管套管，每日更換氣管切開敷料2次，敷料被痰液或血液滲濕時(shí)及時(shí)更換，防止切口感染，套管口覆蓋雙層用生理鹽水滲濕的紗布，以保持吸入的空氣有一定的濕度，并防止灰塵及異物吸入。(3)隨時(shí)吸痰以保持呼吸道通暢，吸痰時(shí)操作應(yīng)輕柔，每次吸痰不超過15s，連續(xù)吸痰不超過3min，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，以防交叉

5、感染，并準(zhǔn)確記錄痰的顏色、性質(zhì)和量，吸痰過程中要注意觀察患者的反應(yīng)。(4)每日霧化吸入2~4次，定時(shí)予氣管內(nèi)滴入濕化液。(5)病室要清潔、安靜、舒適，定時(shí)開窗和空氣消毒，室內(nèi)溫度控制在20℃~25℃，相對(duì)濕度在60%~70%。頭部引流管的護(hù)理(三)有頭部引流管的患者回病房后應(yīng)首先了解引流管的放置部位，引流目的及注意事項(xiàng)。保持引流通暢，引流管不可牽拉、扭曲、受壓，并記錄引流液的性質(zhì)和量?；颊咄獬鲎鰴z查時(shí)應(yīng)夾閉引流管，以防引流液倒流引起逆行性感染。對(duì)煩躁的患者要予約束帶適當(dāng)約束(禁止強(qiáng)行約束，避免顱內(nèi)

6、壓增高)，以防患者自行拔出引流管（四）顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù)長(zhǎng)期以來,臨床上把顱內(nèi)壓(ICP)作為一項(xiàng)重要的觀察指標(biāo)進(jìn)行直接或間接的測(cè)定。1891年Quincke首創(chuàng)用腰穿來直接測(cè)量顱內(nèi)壓,直到1960年Lund2berg創(chuàng)用了持續(xù)ICP記錄,目前顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)應(yīng)用微型壓力傳感器,將顱內(nèi)壓用記錄器描記下來,對(duì)顱內(nèi)壓力的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行觀察。正常成人平臥時(shí)ICP〈20cmH2O(1cmH2O=01098kPa)出現(xiàn)ICP增高時(shí)應(yīng)引起高度重視。特別在顱腦手術(shù)后,結(jié)合病人生命體征、意識(shí)可以預(yù)測(cè)術(shù)后出血或腦水腫,顱腦術(shù)后出

7、血易發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi);腦水腫一般在術(shù)后48-72h達(dá)高峰。因此,術(shù)后3d內(nèi)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓極具臨床意義。（5)監(jiān)測(cè)血糖的動(dòng)態(tài)變化有資料表明:腦外傷后血糖升高與腦損害程度和預(yù)后呈正相關(guān),即傷后血糖值越高,腦組織損傷重,預(yù)后越差。顱腦損傷后血糖升高是應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果。其機(jī)制可能為下丘腦腹內(nèi)側(cè)核和腦干原發(fā)或繼發(fā)損傷所致。該區(qū)域損傷后交感神經(jīng)2腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮性升高,血液中兒茶酚胺增高而導(dǎo)致胰高血糖素分泌增加,同時(shí)抑制了胰島素的分泌。前者使肝糖原大量分解,血糖增高,后者降低了血糖的轉(zhuǎn)換功能。又因腦外傷后生長(zhǎng)

8、激素增高也可使血糖升高。因此,應(yīng)對(duì)新入院者急查血糖后,每隔1-3d復(fù)查1次,以便動(dòng)態(tài)觀察血糖值,了解顱腦損傷程度。對(duì)血糖明顯增高者用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液加胰島素治療,控制血糖升高,以防加重腦損害。(6)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法重型顱腦損傷常出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間昏迷,出現(xiàn)吞咽及進(jìn)食困難。由于傷后病人呈高代謝、高分解狀態(tài),能量消耗急增,易引起不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良,影響疾病的治療和預(yù)后。常用的營(yíng)養(yǎng)供給方式有腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)兩且EN對(duì)維持胃腸功能較TPN有較多的優(yōu)越性。