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1、從痰論治肝纖維化探討作者：張秋云,劉紹能,李媛娥【關(guān)鍵詞】肝纖維化；痰證；理論探討肝纖維化是指在慢性肝病的基礎(chǔ)上肝臟的細胞外基質(zhì)過度沉積,它是發(fā)展成肝硬化的必經(jīng)階段。肝纖維化是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理形態(tài)學(xué)概念,中醫(yī)并無此稱謂,迄今,學(xué)術(shù)界對其病因病機的認(rèn)識和治療思路與方法的確立仍在探索之中。因其常以黃疸、脅部脹痛、脅下積塊等為主要臨床表現(xiàn),故中醫(yī)將肝纖維化歸入“黃疸”、“脅痛”、“積聚”等不同病證范疇,現(xiàn)多認(rèn)為其應(yīng)屬“積聚”之“積證”,治療上多從活血化瘀入手。在臨床辨治中,筆者發(fā)現(xiàn)痰濁是一個重要的病理因素,它與肝纖維化的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。在很多情況下,從痰論治肝纖維
2、化常能取得很好的療效?！ ?痰凝是肝纖維化發(fā)生的基本病機 肝纖維化是一切慢性肝病發(fā)展至肝硬化的必經(jīng)階段,病變臟腑涉及肝、脾、腎,影響到氣、血、水,其過程是氣滯→入絡(luò)→血瘀→6水停逐步發(fā)展的過程。即肝病早期可見肝氣郁結(jié)、氣滯痰阻,或肝木克土,脾失運化生痰,或濕濁凝津為痰；中期可見痰瘀阻絡(luò),結(jié)塊成積；晚期痰瘀水互結(jié),或痰瘀互化,痰瘀兼夾。痰濁可出現(xiàn)在氣、血、水3個階段,在肝病發(fā)生發(fā)展過程中占據(jù)重要地位,是肝纖維化發(fā)生的基本病機。 2痰濁內(nèi)生的原因分析 2.1氣郁生痰 肝性喜調(diào)達,主疏泄,為藏血之臟,凡精微物質(zhì)之敷布,氣血津液之運行,與肝氣疏泄正常無不相
3、關(guān)。正如《血證論》所言：“肝屬木,木氣沖和條達,不致遏郁,則血脈得暢。”《讀醫(yī)隨筆》也說：“肝握升降之樞,凡臟腑十二經(jīng)之氣化,皆必籍肝膽之氣化以鼓舞之,始能調(diào)暢不病?！比舾螝庖蚯橹居艚Y(jié),而失于疏泄,久者或津液不布,變?yōu)樘碉?或血行不暢,留而為瘀,此即“肝氣久郁,痰瘀阻絡(luò)”。正如《濟生方》所言：“人之氣貴乎順,順則津液流通,決無痰飲之患,調(diào)攝失宜,氣道閉塞,水飲停于胸膈,結(jié)而成痰,其為病也,癥狀非一?！敝委熜鑿母沃?疏肝通絡(luò),祛瘀化痰兼顧。吳鞠通認(rèn)為,若肝郁痰飲挾絡(luò)之證,則取香附旋覆花湯,疏肝理氣通絡(luò)祛飲為主,配當(dāng)歸須、絳香活血通絡(luò)；若肝經(jīng)絡(luò)瘀挾痰飲之證,
4、則取新絳旋覆花湯,疏通肝絡(luò)、活血祛瘀為主,配半夏、陳皮和胃化痰。《高注金匱要略》論述肝著為病時也指出“肝以陽氣為貴,木得春而枝葉融合”,若“臟中陽虛,陰寒之氣不能融合舒暢”、“肝絡(luò)從少陽之脅而上貫于胸”,則“粘滯之氣留著于胸也”,濕邪痰飲6之類陰氣,留著于胸而致肝著?！ ?.2肝木克土,脾失運化生痰 肝屬木,脾屬土,肝纖維化為肝木之病,既病之后可橫逆克脾土,導(dǎo)致脾運失司,或脾氣虛弱,或脾陽不足,運化之職不行,則水谷不化,聚濕生痰成飲。《諸病源候論·虛勞痰飲候》提出：“勞傷之人,脾胃虛弱,不能克消水漿,故有痰飲也?！敝斓は獎t言：“脾氣者,人身健運之陽氣,如
5、天有日也,陰凝四塞者,日失其所,理脾則如烈日當(dāng)空,痰濁陰凝自散。” 2.3濕濁凝津為痰 外濕入里歸于脾胃,易傷脾陽,脾陽受困,濕聚為痰；內(nèi)生之濕源于脾胃,濕為陰邪,其性重濁,易傷陽氣,又善凝滯,滯而成痰,痰流于肝而為病。濕濁凝津為痰在慢性乙型肝炎致肝纖維化中較為常見,因慢性乙型肝炎是外濕與內(nèi)濕相合而為患,濕邪久羈,可成濁生痰?！ ?痰病之病機演變 3.1痰阻肝絡(luò)6 痰濁為有形之邪,其產(chǎn)生之后必有存留之處。肝纖維化的特征是細胞外基質(zhì)增生,可以認(rèn)為是痰濁性質(zhì)。肝纖維化發(fā)生在肝竇周圍,屬在經(jīng)之末端,故從痰病發(fā)生學(xué)認(rèn)識肝纖維化,痰阻肝絡(luò)是肝纖維化的早期病理
6、改變,也是最基本的病理變化。 3.2痰瘀互結(jié) 肝纖維化演變成肝硬化階段即形成痰瘀互結(jié),這與臨床病理變化相一致,肝纖維化過程若出現(xiàn)假小葉,累及到肝竇,出現(xiàn)肝竇毛細血管化,影響肝內(nèi)循環(huán),則演變成肝硬化,導(dǎo)致痞塊、積證的出現(xiàn),此時出現(xiàn)明顯瘀證的表現(xiàn),是痰瘀互結(jié)的結(jié)果?！ ?.3痰瘀互化 津血同源,痰瘀相關(guān),痰瘀可互相轉(zhuǎn)化。痰可因瘀而生,痰亦可化為瘀,如《赤水玄珠全集》指出：“津液者,血之余,行乎脈外,流遍一身,如天之清露,若血濁氣滯,則凝聚為痰,痰乃津液之變,遍身上下,無處不到?！别鲅⑻禎徇€可兼挾為患,或見瘀血挾痰,或見痰挾瘀血。如《醫(yī)述》引羅赤誠論：“
7、如先因傷血,血逆則氣滯,氣滯則生痰,與血相聚,名曰‘瘀血挾痰’,患處則痛而不移,其證或吐,或衄,或大便黑,其脈輕舉則滑,重按則澀。治宜導(dǎo)痰破血,先用導(dǎo)痰湯加蒼術(shù)、香附、枳殼、白芥子開郁導(dǎo)痰；次用川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花、蘇木、牡丹皮、莪術(shù)以破其血。若素有郁痰,后因血滯,與痰相聚,名曰‘痰挾瘀血’6,患處則痛而少移,其證或為脹悶,或為寒熱,其脈輕舉即芤,重按則滑,治宜先破其血,而后消痰,或消痰破血二者兼治”?！ ?.4痰瘀水互結(jié)痰瘀互結(jié)不解,病情進一步發(fā)展,肝、脾、腎受損,水液輸布失常,水液停留,與痰瘀相遂為患,出現(xiàn)痰瘀水互結(jié)的病理變化。痰瘀水互結(jié)臨床表現(xiàn)為肝
8、硬化腹水,病至此,則情勢已頑固,極難復(fù)也?！ ?化痰通絡(luò)是治療肝纖
