多囊卵巢綜合征并不孕的臨床治療進展

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1、多囊卵巢綜合征并不孕的臨床治療進展【關(guān)鍵詞】多囊卵巢綜合征不孕臨床治療多囊卵巢綜合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、多毛、肥胖、游離睪酮及黃體生成素(LH)P卵泡刺激素(FSH)增高,B超檢查呈多囊性卵巢,而且常因排卵障礙而導(dǎo)致不孕。其發(fā)生率在生育年齡中約5%～10%。在女性不育中,不排卵因素占30%～40%,PCOS為不排卵最常見的原因。PCOS并不孕的治療PCOS并不孕的治療包括減輕體重、克羅米酚、口服避孕藥、促性腺激素、二甲雙胍或格列酮類、手術(shù)以及輔助生育技術(shù)。各種治療方法均有利弊,治療方案個體化的選擇顯得尤為重要。1減輕體重肥胖在PC

2、OS發(fā)病中起重要作用,據(jù)報道約50%PCOS婦女合并肥胖[1],在PCOS婦女中肥胖的要比不肥胖的更常有不育問題,同時可以導(dǎo)致并加重胰島素抵抗、代謝紊亂,故節(jié)食、適度鍛煉對肥胖患者必不可少[2]。通過低熱量飲食和耗能鍛煉,肥胖不孕婦女經(jīng)過6個月治療后減輕體重的5%或更多,體重下降可以導(dǎo)致血清胰島素和雄激素水平下降,并可能恢復(fù)排卵和改善對卵巢刺激的反應(yīng),提高排卵率、妊娠率。因此,對于肥胖的PCOS不孕婦女,第一步治療應(yīng)是建議通過飲食控制和體育鍛煉來減輕體重,經(jīng)濟有效而且沒有副作用。2克羅米酚(clomiphenecitrate,CC)　5CC作為抗雌激素作用,一方面阻斷垂體的雌激素正反饋作用,

3、降低LH分泌,降低雄性激素的合成和釋放;另一方面阻斷雌激素的負反饋,增加FSH分泌,促進卵泡發(fā)育。通常CC的開始劑量為50mgPd,從月經(jīng)周期的第5天開始服用,月經(jīng)周期第11～12天開始B超監(jiān)測卵泡,如果患者無反應(yīng),可將劑量增至100mgPd。對沒有反應(yīng)的病例,劑量可進一步增加150～200mgPd。CC是最早使用的首選誘發(fā)排卵的藥物,雖然排卵率可達80%,但妊娠率低(20%～30%)。當(dāng)時認為是由于競爭宮頸與子宮內(nèi)膜雌激素受體,導(dǎo)致宮頸黏液少而黏稠不利于精子穿透,致子宮內(nèi)膜容受性下降有關(guān)。但自從應(yīng)用盆腔超聲診斷技術(shù)后,發(fā)現(xiàn)使用CC誘發(fā)排卵的患者中,30%～40%患者發(fā)生黃素化卵泡未破裂綜合

4、征(LUFS),與傳統(tǒng)的激素、基礎(chǔ)體溫診斷排卵不符。目前認為LUFS是CC排卵率高而妊娠率低的重要原因[3]。3口服避孕藥口服避孕藥(oralcontracptive,OC),常用的有達英235、媽富隆。OC能抑制促性腺激素、卵巢和腎上腺來源的雄激素分泌,刺激肝臟合成SHBG從而導(dǎo)致游離睪酮的減少。對于高雄激素水平的PCOS患者,如果用CC或HMG治療前給予3～6個月OC治療,將大大改善排卵率和妊娠率。采用OC治療PCOS患者4～6個周期,可減輕臨床癥狀,異常的血激素相、卵巢形態(tài)及血脂相得到改善,耐CC患者于停藥3個月內(nèi)促排卵敏感性有提高。有研究發(fā)現(xiàn)達英235在明顯改善非肥胖、非胰島素抵抗P

5、COS高雄激素血癥的同時有胰島素抵抗的跡象,其原因可能與周圍組織胰島素敏感性下降有關(guān)。4二甲雙胍是目前治療PCOS不孕最常用的5二甲雙胍是雙胍類降糖藥,可以減少肝糖原異生,抑制小腸對葡萄糖的吸收及外周組織吸收及利用葡萄糖。研究表明,二甲雙胍治療后血中胰島素、總T和游離T水平及LH水平均降低,SHBG水平增高,瘦素水平和血管內(nèi)皮素21水平降低。胰島素抵抗和高雄激素可能與內(nèi)皮素分泌失調(diào)有關(guān),二甲雙胍可以使大部分患者恢復(fù)排卵和月經(jīng)規(guī)律。應(yīng)用二甲雙胍能使CC抵抗PCOS患者再次應(yīng)用CC后獲得較好的妊娠率和排卵率[4]。研究表明,單獨用二甲雙胍也可以取得較好的排卵效果。二甲雙胍的用量多數(shù)研究采用500

6、mg3次/d或850mg2次/d,療程2～6個月不等,尚需進一步確定。總之二甲雙胍治療PCOS不孕有一定療效,副反應(yīng)小,體外研究無致畸作用。二甲雙胍最常見的副反應(yīng)是胃腸道反應(yīng),惡心,嘔吐,浮腫,胃腸脹氣,腹瀉,由于在肝腎功能不全、低血容量休克及心力衰竭時易誘導(dǎo)乳酸酸中毒,故有上述情況時慎用。5促性腺激素釋放激素類似物(gonadotropinreleasinghormoneagonist,GnRH2a)　在治療各種嚴重的卵巢性高雄激素最有效。能通過抑制垂體LH分泌并造成一個短暫低下的促性腺激素狀態(tài),每月肌注醋酸亮丙瑞林(leuprolideacetate)3.75mg,共6個月,造成藥物性卵

7、巢切除,從而減少卵巢雄激素水平。因雌激素水平低下可導(dǎo)致骨質(zhì)丟失,需要雌、孕激素補充治療。因此應(yīng)用促性腺激素(gonad-otropin,Gn)前必須做好有關(guān)不育的徹底檢查除外其它不育因素,仔細地B超監(jiān)測,采用低劑量緩增方案,可獲得較高的周期妊娠率、減少多胎妊娠和OHSS的發(fā)生。56腹腔鏡下激光打孔術(shù)　CO2激光首先用于卵巢打孔,止血效果好,對作用點周圍組織損傷小,對組織作用更準確。所有研究都提示其能恢復(fù)對CC