循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐步驟

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1、循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐步驟第七節(jié)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的五步曲1、確定擬弄清的問(wèn)題人群/病人干預(yù)措施比較結(jié)局指標(biāo)檢索策略電子檢索手工檢索3、嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)真實(shí)性重要性適應(yīng)性4、得出結(jié)論肯定的最佳證據(jù)：推薦臨床應(yīng)用無(wú)效或有害：建議停止或廢棄臨床應(yīng)用尚無(wú)證據(jù)：建議進(jìn)一步研究5、后效評(píng)價(jià)、與時(shí)俱進(jìn)Evidenceisneverenough不斷更新終身教育2、全面查找證據(jù)收集證據(jù)證據(jù)評(píng)價(jià)提出問(wèn)題臨床決策循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟后效評(píng)價(jià)?臨床問(wèn)題病因診斷治療預(yù)后這些問(wèn)題臨床醫(yī)生關(guān)心,患者也關(guān)心關(guān)鍵的一步提出臨床問(wèn)題疑難癌證的抗病毒療效是否確切？重要阿司匹林是否能降低急性腦梗死患者

2、的短期死亡率？發(fā)展抗菌藥在消化道潰瘍疾病中的應(yīng)用前景如何？提高冠心病二級(jí)預(yù)防措施中可否常規(guī)應(yīng)用他汀藥？提出臨床問(wèn)題針對(duì)所提出的臨床問(wèn)題開始設(shè)計(jì)收集相關(guān)證據(jù)收集證據(jù)的途徑文獻(xiàn)檢索科學(xué)研究http://www.websters-online-dictionary.org/收集證據(jù)期刊、電子光盤檢索；參考文獻(xiàn)目錄；與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻(xiàn)，如學(xué)術(shù)報(bào)告、會(huì)議論文、畢業(yè)論文等；個(gè)人通信；電子數(shù)據(jù)庫(kù)。收集證據(jù)－文獻(xiàn)檢索真實(shí)性：研究結(jié)果是否真實(shí)可信?重要性：研究結(jié)果的是什么?有多大?適用性：研究結(jié)果能否應(yīng)用于我的病人？證據(jù)評(píng)價(jià)研究方法選擇一般來(lái)講

3、病因研究以隊(duì)列研究或巢式病例對(duì)照研究提供的證據(jù)最佳,臨床治療試驗(yàn)以隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)最佳。證據(jù)金字塔證據(jù)評(píng)價(jià)－真實(shí)性研究對(duì)象選擇臨床研究所選用的對(duì)象主要是病人,評(píng)價(jià)時(shí)要考慮診斷標(biāo)準(zhǔn)是否可靠、所選的病例是否具有代表性、分組是否堅(jiān)持隨機(jī)化、研究所用的樣本是否足夠大等。證據(jù)評(píng)價(jià)－真實(shí)性因素確定研究中所選用的觀測(cè)指標(biāo)應(yīng)當(dāng)客觀、定量、穩(wěn)定、靈敏,否則研究的結(jié)果是不可靠的。盲法觀察這是衡量一項(xiàng)研究真實(shí)性的重要條件之一,只有按照盲法設(shè)計(jì)的臨床研究所得到的結(jié)論才具有真實(shí)性。非盲法設(shè)計(jì)的臨床研究證據(jù)是不可采用的。我猜我猜我猜猜猜宏觀(社會(huì)因素)微觀(分子水平)證據(jù)評(píng)價(jià)－

4、真實(shí)性統(tǒng)計(jì)分析方法未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)的證據(jù)不能排除機(jī)遇可能,也就不能采用。如果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),其方法選擇是否恰當(dāng),應(yīng)用是否合理也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行分析。偏倚的認(rèn)識(shí)與控制如果文獻(xiàn)未討論可能發(fā)生的偏倚,或未采取控制措施,或采取的措施不足以控制偏倚,其證據(jù)是不真實(shí)的。證據(jù)評(píng)價(jià)－真實(shí)性根據(jù)證據(jù)的質(zhì)量和可靠程度分為5個(gè)等級(jí)A級(jí)：全部隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的協(xié)調(diào)評(píng)價(jià)B級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)C級(jí)：非隨機(jī)的對(duì)照研究D級(jí)：無(wú)對(duì)照的系列病例觀察E級(jí)：專家意見證據(jù)評(píng)價(jià)－重要性結(jié)果能否用于自己的病人－檢查樣本的代表性：研究人群與我的病人越接近，應(yīng)用結(jié)果的把握就越大是否考慮到臨床上所有的

5、重要結(jié)果治療的利與弊①治療作用；②不良事件；③費(fèi)用證據(jù)評(píng)價(jià)－適用性臨床決策是針對(duì)一個(gè)患者所制定的一系列診治方案。將獲取的最佳證據(jù)結(jié)合醫(yī)院的具體情況、以往的經(jīng)驗(yàn)、社會(huì)的接受能力、病人的自身情況等提出的新方案。通過(guò)決策分析技術(shù)與傳統(tǒng)方案比較,確定其優(yōu)越性后開始應(yīng)用于臨床實(shí)踐。最佳證據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)醫(yī)院情況病人意愿社會(huì)意識(shí)臨床決策當(dāng)臨床決策確定以后，開始具體實(shí)施決策的內(nèi)容,這就是臨床實(shí)踐的過(guò)程。要求臨床醫(yī)生邊實(shí)踐,邊總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn),為進(jìn)一步研究提供證據(jù)。臨床實(shí)踐的過(guò)程是臨床決策實(shí)施的過(guò)程,患者接受診治的過(guò)程,也是醫(yī)生研究提高的過(guò)程。評(píng)價(jià)臨床實(shí)踐與后效評(píng)價(jià)男性

6、，73歲，高血壓10多年。近1年出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣短，2個(gè)月前開始出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難，并伴有心前區(qū)疼痛。入院后查體BP150/70mmHg，雙下肺濕性羅音。超聲心動(dòng)圖示左室肥厚，射血分?jǐn)?shù)50%，ECG示前壁心肌缺血，竇性心律伴頻繁室性早搏。胸片示肺部淤血。腎功:血肌苷180mmol/L。臨床診斷:原發(fā)性高血壓2級(jí)，非常高危;冠心病、慢性左心功能不全、心功Ⅲ級(jí);慢性腎功能不全，氮質(zhì)血癥期。入院后經(jīng)過(guò)抗心衰治療，夜間呼吸困難消失，患者仍有間斷心絞痛發(fā)作。主管醫(yī)生面臨的問(wèn)題目前使用的ACEI制劑，有無(wú)可能加重病人腎功能損害，進(jìn)一步升高肌酐和血清鉀水平

7、?病人應(yīng)該進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，但造影劑是否會(huì)加重腎功損害?提出臨床問(wèn)題ACEI類藥物是否會(huì)加重腎功能損害？造影劑可使腎功不全患者的血清肌苷水平進(jìn)一步升高嗎?如何預(yù)防造影劑對(duì)腎功不全患者的進(jìn)一步損害?……針對(duì)ACEI制劑問(wèn)題尋找證據(jù)將關(guān)鍵詞定為“angiotensin-converting-enzymeinhibitors”AND“heartfailure”限定于“clinicaltrial”中進(jìn)行檢索，僅在MEDLINE中就檢出666篇有關(guān)ACEIs治療心衰的相關(guān)文獻(xiàn)。限定“Randomizedclinicaltrial”,可得到523篇。限定于“

8、Meta-analysis”僅有5篇相關(guān)文獻(xiàn)。已有多個(gè)大型試驗(yàn)和大量臨床隨機(jī)對(duì)照研究（達(dá)10,000多例患者）顯示ACEI可降低慢性心衰