危重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

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1、危重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持2010年7月內(nèi)容出處全國循證臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)術(shù)研討會(huì)王小文危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)陳鄢津腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的路徑建立及應(yīng)用管理劉大為主編《危重病醫(yī)學(xué)》朱明煒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重癥患者的意義創(chuàng)傷應(yīng)激感染后神經(jīng)內(nèi)分泌與代謝改變神經(jīng)內(nèi)分泌：分解激素——兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高糖素、甲狀腺素等分泌增多。代謝改變以分解代謝占優(yōu)勢(shì)的高代謝狀態(tài)脂肪儲(chǔ)備動(dòng)員，氧化增加成為供能的主要物質(zhì)，蛋白質(zhì)分解加速，且合成受到抑制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重癥患者的意義合理營(yíng)養(yǎng)支持的重要性蛋白分解——繼發(fā)肌肉組織嚴(yán)重消耗、器官功能降低過度脂解和再酯化——組織被脂肪浸潤(rùn)——康復(fù)延遲、組織修復(fù)和免疫功能抑制，器官功能障礙和

2、衰竭的發(fā)生。臟器功能支持治療的一個(gè)重要組成部分通過營(yíng)養(yǎng)底物的提供來維持組織、器官結(jié)構(gòu)與功能，通過對(duì)代謝的調(diào)理，以降低分解代謝，促進(jìn)合成代謝，提高危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的效果，促進(jìn)疾病的早日康復(fù)。選擇原則只要胃腸功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)及早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只有當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)嘗試失敗或不充分時(shí)，再考慮腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重癥患者的意義腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的重要意義經(jīng)消化道供給營(yíng)養(yǎng)是維持腸粘膜結(jié)構(gòu)與功能的基礎(chǔ)刺激某些消化性激素、酶，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)與膽囊收縮，增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)血流。維護(hù)腸屏障功能，減少細(xì)菌移位，降低術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥?！獙?duì)危重病人的營(yíng)養(yǎng)狀況維持，炎癥反應(yīng)狀態(tài)以及疾病

3、的發(fā)展與預(yù)后產(chǎn)生重要的影響。重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī)美國腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（A.S.P.E.N）有關(guān)ICU病人EN的指南推薦（2009.5-6）腸內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)該在入住ICU后的前24~48小時(shí)開始，在接下來的48~72小時(shí)內(nèi)逐漸達(dá)標(biāo)。在血液動(dòng)力學(xué)受損（需要高劑量?jī)翰璺影坊虼髣┝恳后w復(fù)蘇以保證細(xì)胞灌注）的情況下，EN應(yīng)該在病人完全復(fù)蘇或穩(wěn)定的情況下開展。在ICU病人中，EN喂養(yǎng)的開始不需要等到出現(xiàn)腸鳴音或排氣、排便。在ICU中，經(jīng)胃喂養(yǎng)或經(jīng)腸喂養(yǎng)都是可接受的。重癥病人如果有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)或出現(xiàn)經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受，應(yīng)該通過小腸內(nèi)置管進(jìn)行喂養(yǎng)。JoumalofParenteralandEnteralNutri

4、tion/Vol.33.No.3,May/June2009中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南—腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)對(duì)于EN給予時(shí)機(jī)的推薦對(duì)外科患者-正常飲食不能滿足能量需要時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者術(shù)前接受口服營(yíng)養(yǎng)支持，住院前就可以開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。沒有特殊吸食及胃癱風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者，建議僅需麻醉前2小時(shí)禁水，6小時(shí)禁食。（A）-手術(shù)后應(yīng)盡早開始正常進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。大部分接受結(jié)腸切除術(shù)的患者，可以在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)開始經(jīng)口攝入清水或清淡流質(zhì)。（A）-以下患者應(yīng)盡早并可能通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑開始營(yíng)養(yǎng)支持：雖然沒有營(yíng)養(yǎng)低下，預(yù)計(jì)圍手術(shù)期禁食時(shí)間超過7天；預(yù)計(jì)經(jīng)口攝入量無法達(dá)到推薦攝入量的60%以上。（D）-輕中度胰腺炎患者在

5、起病初2-5d應(yīng)禁食，并給予糖電解質(zhì)輸液以維持水電解質(zhì)平衡，第5-7d起嘗試給予含糖類不含脂肪的飲食，并給予一定量蛋白質(zhì)。（C）對(duì)ICU患者-只要胃腸結(jié)構(gòu)與功能允許，應(yīng)首選EN。（A）對(duì)糖尿病患者-經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食但胃腸有功能的糖尿病患者，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（A）對(duì)腦卒中患者-腦卒中急性期合并吞咽困難患者，推薦7d內(nèi)開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（A）如何判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否能開展？第一天：4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)胃潴留，胃潴留液<200ml，只要無明顯腹脹，無腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸鳴音：危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因?yàn)闆]有腸鳴音，而停止EN或降低速度。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予途

6、徑的選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型平衡型疾病適用型平衡型疾病適用型平衡型疾病適用型氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑愛倫多以氨基酸為氮源，可以直接吸收。通常可用于手術(shù)前后病人的營(yíng)養(yǎng)支援，用于消化道功能不全以及短腸病人，腸道炎性病人，也可用于燒傷患者。要素膳要素膳含必需氨基酸、非必需氨基酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素和少量脂肪等，在腸內(nèi)占很小容積，通過腸道直接吸收?？捎糜谟形改c道功能或部分胃腸道功能、不能攝取足量常規(guī)食物以滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求的患者如代謝性胃腸道功能障礙、危重疾病、營(yíng)養(yǎng)不良患者的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持及內(nèi)科疾病的營(yíng)養(yǎng)缺乏癥患者。應(yīng)用時(shí)先配成25％濃度，再稀釋1～2倍至接近等滲時(shí)應(yīng)用。

7、成人每日輸入約12.56kj熱量。幼兒或兒童應(yīng)用濃度小于12.5％。短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑百普素適用于胃腸道消化吸收不良的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，主要適應(yīng)證是代謝性腸道功能紊亂、危重疾病、營(yíng)養(yǎng)不良患者的手術(shù)前喂養(yǎng)、凈化胃腸道等，可用于糖尿病患者。整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑安素成分：蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質(zhì)能全力成分：酪蛋白、植物油、麥芽糖糊精、礦物質(zhì)、維生素和微量元素、膳食纖維等。我院——華瑞瑞素腸道準(zhǔn)備及短期管飼營(yíng)養(yǎng)配方不含膳食纖維瑞能癌癥病人的腸