危重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持課件_2

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1、危重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）楊勇剛2015年10月創(chuàng)傷應(yīng)激感染后神經(jīng)內(nèi)分泌與代謝改變神經(jīng)內(nèi)分泌：兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高糖素、甲狀腺素等分泌增多代謝改變：以分解代謝占優(yōu)勢(shì)的高代謝狀態(tài)，脂肪儲(chǔ)備動(dòng)員，氧化增加成為供能的主要物質(zhì)，蛋白質(zhì)分解加速，且合成受到抑制。蛋白分解——繼發(fā)肌肉組織嚴(yán)重消耗、器官功能降低過(guò)度脂解和再酯化——組織被脂肪浸潤(rùn)康復(fù)延遲、組織修復(fù)和免疫功能抑制，器官功能障礙和衰竭的發(fā)生。合理的營(yíng)養(yǎng)支持：臟器功能支持治療的一個(gè)重要組成部分通過(guò)營(yíng)養(yǎng)底物的提供來(lái)維持組織、器官結(jié)構(gòu)與功能通過(guò)對(duì)代謝的調(diào)理，以降低分解代謝，促進(jìn)合成代謝，提高危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的

2、效果，促進(jìn)疾病的早日康復(fù)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營(yíng)養(yǎng)素。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重癥患者的意義為機(jī)體提供各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；維持腸粘膜屏障、胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能；增加胃腸道的血液供應(yīng)，刺激內(nèi)臟神經(jīng)對(duì)消化道的支配和消化道激素的分泌，保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)，減少細(xì)菌和毒素易位；符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對(duì)循環(huán)干擾較少預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害；操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低?！獙?duì)危重病人的營(yíng)養(yǎng)狀況維持，炎癥反應(yīng)狀態(tài)以及疾病的發(fā)展與預(yù)后產(chǎn)生重要的影響。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇原則只要胃

3、腸功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)及早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只有當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)嘗試失敗或不充分時(shí)，再考慮腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥絕對(duì)相對(duì)完全性腸梗阻進(jìn)食后腹痛嚴(yán)重小腸梗阻伴腹脹短腸綜合癥嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)腸瘺消化道出血嚴(yán)重嘔吐、腹瀉腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī)美國(guó)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（A.S.P.E.N）有關(guān)ICU病人EN的指南推薦腸內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)該在入住ICU后的前24~48小時(shí)開(kāi)始，在接下來(lái)的48~72小時(shí)內(nèi)逐漸達(dá)標(biāo)。在血液動(dòng)力學(xué)受損（需要高劑量?jī)翰璺影坊虼髣┝恳后w復(fù)蘇以保證細(xì)胞灌注）的情況下，EN應(yīng)該在病人完全復(fù)蘇或穩(wěn)定的情況下開(kāi)展。在ICU病人中，EN喂養(yǎng)的開(kāi)始不需要等到出現(xiàn)

4、腸鳴音或排氣、排便。在ICU中，經(jīng)胃喂養(yǎng)或經(jīng)腸喂養(yǎng)都是可接受的。重癥病人如果有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)或出現(xiàn)經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受，應(yīng)該通過(guò)小腸內(nèi)置管進(jìn)行喂養(yǎng)。JoumalofParenteralandEnteralNutrition/Vol.33.No.3,May/June2009中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南—腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)對(duì)于EN給予時(shí)機(jī)的推薦對(duì)外科患者-正常飲食不能滿(mǎn)足能量需要時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者術(shù)前接受口服營(yíng)養(yǎng)支持，住院前就可以開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。沒(méi)有特殊吸食及胃癱風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者，建議僅需麻醉前2小時(shí)禁水，6小時(shí)禁食。（A）-手術(shù)后應(yīng)盡早開(kāi)始正常進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。大部分接受結(jié)腸切除術(shù)的患者，

5、可以在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)開(kāi)始經(jīng)口攝入清水或清淡流質(zhì)。（A）-以下患者應(yīng)盡早并可能通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持：雖然沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)低下，預(yù)計(jì)圍手術(shù)期禁食時(shí)間超過(guò)7天；預(yù)計(jì)經(jīng)口攝入量無(wú)法達(dá)到推薦攝入量的60%以上。（D）-輕中度胰腺炎患者在起病初2-5d應(yīng)禁食，并給予糖電解質(zhì)輸液以維持水電解質(zhì)平衡，第5-7d起嘗試給予含糖類(lèi)不含脂肪的飲食，并給予一定量蛋白質(zhì)。（C）對(duì)ICU患者-只要胃腸結(jié)構(gòu)與功能允許，應(yīng)首選EN。（A）對(duì)糖尿病患者-經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食但胃腸有功能的糖尿病患者，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（A）對(duì)腦卒中患者-腦卒中急性期合并吞咽困難患者，推薦7d內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（A）如何

6、判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否能開(kāi)展？經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)，通常需要每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量。潴留量≤200ml，可維持原速度；潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr；殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類(lèi)要素飲食（成分型）由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、維生素及礦物質(zhì)與微量元素等組成——不含高分子蛋白質(zhì)，故不需要或較少需要消化，吸收較完全，對(duì)消化道刺激小。整蛋白配方飲食（非成分型）所補(bǔ)充的氮是以完整的蛋白質(zhì)形式提供——需要在腸道內(nèi)經(jīng)消化才能吸收。勻漿膳與混合奶（非成分型）勻漿膳：根據(jù)病人熱量與蛋白質(zhì)的需要量，選擇相

7、應(yīng)的肉、蛋、肝、面包、豆制品及水果、蔬菜等經(jīng)加工混合勻漿化而制成的飲食——營(yíng)養(yǎng)成分全面，接近正常飲食，對(duì)腸道的消化吸收功能要求較高，刺激較大?；旌夏蹋号Ｄ?、豆?jié){、雞蛋、奶糕、糖、植物油等加工而成，消化道負(fù)擔(dān)較勻漿膳小。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型平衡型疾病適用型平衡型疾病適用型平衡型疾病適用型氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑愛(ài)倫多以氨基酸為氮源，可以直接吸收。通?？捎糜谑中g(shù)前后病人的營(yíng)養(yǎng)支援，用于消化道功能不全以及短腸病人，腸道炎性病人，也可用于燒傷患者。要素膳要素膳含必需氨基酸、非必需氨基酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素和少量脂肪等，在腸內(nèi)占很小