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1、危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理進(jìn)展 摘要：ICU患者病種雜、病情重、治療手段多，營(yíng)養(yǎng)支持就是其中一項(xiàng)重要治療措施。營(yíng)養(yǎng)支持方式分為腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，近年來(lái)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)越來(lái)越受到關(guān)注，現(xiàn)將其禁忌癥、開(kāi)始時(shí)間、護(hù)理要點(diǎn)、并發(fā)癥及處理等方面進(jìn)行綜述?！ ￡P(guān)鍵詞：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；危重癥；護(hù)理 由于病情原因，ICU患者會(huì)出現(xiàn)代謝紊亂、器官功能衰竭、抵抗力下降等癥狀，而加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持可為高分解代謝的機(jī)體提供所需的能量，從而增強(qiáng)體質(zhì)，是促進(jìn)康復(fù)的重要治療手段。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)胃腸道提供代謝所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)方式。較腸外營(yíng)養(yǎng)
2、，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性在于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接經(jīng)胃腸道吸收利用，更符合生理性，同時(shí)有利于維持胃腸道粘膜結(jié)構(gòu)。近年來(lái)有越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)同其臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理進(jìn)展綜述如下?！ ?禁忌癥 對(duì)于腸梗阻、消化道活動(dòng)性出血、嚴(yán)重腹瀉、頑固嘔吐、嚴(yán)重吸收不良的患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)會(huì)加重胃腸道負(fù)擔(dān)，加重病情，待梗阻解除、出血停止、嘔吐腹瀉緩解方可嘗試進(jìn)食?！ ?腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑 2.1經(jīng)口進(jìn)食經(jīng)過(guò)咀嚼后的食物更利于胃腸道消化吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，而ICU患者因病情原因無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食占多數(shù)，對(duì)于拔出人工氣道、吞咽無(wú)障礙的清醒患者應(yīng)該鼓勵(lì)經(jīng)口
3、進(jìn)食?！ ?.2經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)食導(dǎo)管包括鼻胃管、鼻空腸管、胃/腸造瘺管等。在ICU中，鼻胃管和鼻空腸管較常見(jiàn)。鄭曉倩[1]等學(xué)者在比較這兩種管道的優(yōu)點(diǎn)中發(fā)現(xiàn)，鼻空腸管可以使患者汲取更多營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，更好地改善營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，同時(shí)置鼻空腸管的患者發(fā)生胃潴留和返流誤吸的機(jī)率較低，因此其安全性也較高?！ ?開(kāi)始時(shí)間 很多學(xué)者對(duì)ICU患者應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行臨床探討[2-5]，研究數(shù)據(jù)顯示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠有效提高營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)還可以縮短住院時(shí)間。在2006年危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的指南中指出，早期腸
4、內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一般是指入住ICU24～48h內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)禁忌癥的情況下實(shí)施的[6]?！ ?輸注方式 4.1分次間斷輸注這是傳統(tǒng)定時(shí)定量喂養(yǎng)，每次鼻飼間隔時(shí)間不得小于2h，每次進(jìn)食量不超過(guò)250ml，使用此方法不易掌握輸注的速度，患者耐受低，容易出現(xiàn)胃潴留、返流和腹瀉等并發(fā)癥[7]?！ ?.2營(yíng)養(yǎng)泵或輸液泵間斷或連續(xù)輸注潘慧?U等人在重癥患者中比較間斷和持續(xù)輸注兩種方式中發(fā)現(xiàn)，兩種方法在患者發(fā)生反流誤吸入氣管方面無(wú)明顯差異性，在胃殘余量和胃液PH值方面兩種方法卻存在差異性[8]，研究結(jié)果顯示予間斷輸注法泵入腸
5、內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，患者胃殘余量較持續(xù)法明顯減少，同時(shí)胃液PH值在間斷輸注組也較低?！ ?護(hù)理要點(diǎn) 5.1有人工氣道患者，保證足夠氣囊壓，即25～30cmH2O，是預(yù)防誤吸的最后一道防線。張華麗等同仁在探討氣管插管患者發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)，氣囊不足或漏氣是發(fā)生誤吸的主要醫(yī)源性因素之一[9]，因此足夠氣囊壓能夠不僅能夠保證有效通氣還能夠預(yù)防食物返流導(dǎo)致誤吸同時(shí)可以防止肺黏膜損傷。臨床上是使用氣囊壓力表來(lái)監(jiān)測(cè)氣囊壓，而觸摸氣囊感覺(jué)法能夠快速判斷氣囊壓力是否充足。此外，在使用有聲門(mén)下吸引的導(dǎo)管時(shí)，張麗華等人建議每4h抽吸
6、一次囊上分泌物，同時(shí)還要使用適量生理鹽水進(jìn)行沖洗?！ ?.2在給患者進(jìn)行操作前，如深靜脈穿刺、氣管插管、纖支鏡灌洗術(shù)等，應(yīng)暫停進(jìn)食至少30min，這些操作均會(huì)引起患者嗆咳，一旦腹壓增高有可能會(huì)使得胃內(nèi)容物返流。 5.3導(dǎo)管的常規(guī)護(hù)理保證位置正確和管道通暢，成人置胃管的深度一般是45～55cm；初次放置空腸管需要拍X片來(lái)確定空腸管的位置是否正確并還在鼻尖處做好標(biāo)記，以便做好交班；各種造瘺管在穿出皮膚處也要做好記號(hào)。確保管道位置正確后還要妥善固定各種營(yíng)養(yǎng)管，以防止患者會(huì)自行拔出各種營(yíng)養(yǎng)管和因嗆咳、嘔吐、翻身等導(dǎo)
7、致脫落或移位。高濃度營(yíng)養(yǎng)液和輸注速度緩慢會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)管堵塞，為保證管道通暢，在輸注前后應(yīng)用溫開(kāi)水進(jìn)行沖管，連續(xù)輸注時(shí)，每4h予20ml溫開(kāi)水沖管，可以有效預(yù)防堵管。當(dāng)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)液堵管時(shí)，可用注射器反復(fù)抽吸和注入5%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行沖洗，若沖洗作用不明顯，可在溫水中加入分解營(yíng)養(yǎng)液的胰酶來(lái)沖洗管腔和請(qǐng)醫(yī)生用（配套）金屬導(dǎo)絲進(jìn)行疏通[10]。 5.4給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)要注意三度，即溫度、濃度、速度。有實(shí)驗(yàn)證明[11]，恒溫恒速給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性?，F(xiàn)在臨床上多采用加溫夾和電子加溫器進(jìn)
8、行加溫，營(yíng)養(yǎng)液過(guò)冷會(huì)使腸蠕動(dòng)增加而發(fā)生腹瀉，過(guò)熱會(huì)損傷胃腸粘膜，通常營(yíng)養(yǎng)液的溫度控制在37°～40°；剛開(kāi)始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)稀釋營(yíng)養(yǎng)液后給予喂養(yǎng)或用生理鹽水、葡萄糖鹽水和米湯喂養(yǎng)，觀察患者沒(méi)有腹痛腹脹等不適癥狀后再慢慢過(guò)渡高濃度營(yíng)養(yǎng)液；營(yíng)養(yǎng)液起初速度應(yīng)從20～30ml/h開(kāi)始，之后慢慢加速，最快不能超?^120ml/h[10]?！ ?.5在配制營(yíng)養(yǎng)液和輸注過(guò)程應(yīng)保持無(wú)菌操作，開(kāi)啟后暫時(shí)不用的營(yíng)養(yǎng)液
