危重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

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1、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院RICU焦鵬飛危重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持內(nèi)容提要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的必要性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重癥患者的意義腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基本理論腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)重癥醫(yī)學(xué)與營(yíng)養(yǎng)支持關(guān)系密切重癥醫(yī)學(xué)—拖?。ɑ钪钠脚_(tái)搭建），給予修復(fù)的時(shí)間定義對(duì)住院患者發(fā)生的危機(jī)器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全面的支持和綜合治療的學(xué)科。關(guān)鍵保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)。手段營(yíng)養(yǎng)支持是重要的手段之一。胃腸功能的概念歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)腹部疾病工作組(WGAP)2012年推出新的指南1建議采用胃腸功能的概念，即：正常胃腸道功能包括促進(jìn)營(yíng)

2、養(yǎng)物質(zhì)和液體的消化吸收、調(diào)控腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收、內(nèi)分泌和免疫功能。灌注、分泌、運(yùn)動(dòng)和協(xié)調(diào)的腸道微生物相互作用是足夠功能的先決條件——可見(jiàn)胃腸功能不僅僅是提供營(yíng)養(yǎng)，還提供了免疫、內(nèi)分泌等多種治療途徑。營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見(jiàn)，曾報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andis

3、associatedwithincreasedmorbidityandmortality.營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)及營(yíng)養(yǎng)不良目前沒(méi)有一種體征或血清學(xué)指標(biāo)作為判斷營(yíng)養(yǎng)不良的“金標(biāo)準(zhǔn)”臨床上常常結(jié)合病史和體征進(jìn)行判斷體重（BW）體重指數(shù)(BMI)肱三頭肌皮褶厚度（TSF）生化指標(biāo)：白蛋白前白蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白視黃醇結(jié)合蛋白半衰期營(yíng)養(yǎng)不良判定白蛋白20天〈35g/L前白蛋白1~2天〈0.2g/L轉(zhuǎn)鐵蛋白8天〈2.0g/L營(yíng)養(yǎng)支持能降低上述并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率營(yíng)養(yǎng)不良與危重病人并發(fā)癥總的并發(fā)癥發(fā)生率?p=0

4、.0001ARDS?p=0.001腎功能衰竭?p=0.0001感染?p=0.027褥瘡?p=0.009ICU病人前瞻性研究(n=129):營(yíng)養(yǎng)狀況（通過(guò)對(duì)白蛋白、身高/體重比的評(píng)價(jià)）并發(fā)癥未出院(四月以后)營(yíng)養(yǎng)狀況良好營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良和預(yù)后不良呈正相關(guān)營(yíng)養(yǎng)狀況良好可減少I(mǎi)CU并發(fā)癥的發(fā)生,縮短住院時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于危重癥患者-天大的事？有效地腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，維護(hù)腸道粘膜屏障的完整性，降低腸源性感染的發(fā)生（腸道是無(wú)法引流的膿腔），是提高危重癥病人救治率的關(guān)鍵之一。部分危重病人論持久戰(zhàn)，其賴(lài)以生存的就是腸內(nèi)—活于腸道。腸

5、內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用時(shí)打破惡性循環(huán)的必須，是抗感染的重要手段之一。內(nèi)容提要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的必要性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重癥患者的意義腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基本理論腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)創(chuàng)傷應(yīng)激感染后神經(jīng)內(nèi)分泌與代謝改變神經(jīng)內(nèi)分泌：分解激素——兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高糖素、甲狀腺素等分泌增多。代謝改變：以分解代謝占優(yōu)勢(shì)的高代謝狀態(tài)脂肪儲(chǔ)備動(dòng)員，氧化增加成為供能的主要物質(zhì)，蛋白質(zhì)分解加速，且合成受到抑制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重癥患者的意義合理營(yíng)養(yǎng)支持的重要性蛋白分解——繼發(fā)肌肉組織嚴(yán)重消耗、器官功能降低過(guò)度脂解和再酯化——組織被脂肪浸潤(rùn)康復(fù)延遲、組織修復(fù)和免疫功能抑制，

6、器官功能障礙和衰竭的發(fā)生。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重癥患者的意義腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的重要意義經(jīng)消化道供給營(yíng)養(yǎng)是維持腸粘膜結(jié)構(gòu)與功能的基礎(chǔ)刺激某些消化性激素、酶，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)與膽囊收縮，增加門(mén)靜脈系統(tǒng)血流。維護(hù)腸屏障功能，減少細(xì)菌移位，降低術(shù)后感染等并發(fā)癥。機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長(zhǎng)腸道細(xì)胞正常分泌IgA腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說(shuō)”內(nèi)容提要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的必要性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重癥患者的意義腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基本理論腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持的治療原則Ifthegutw

7、orks,useitfirst!只要有胃腸道功能，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)!營(yíng)養(yǎng)支持的治療原則出了才入？重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī)美國(guó)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）對(duì)ICU病人EN的指南推薦（2009.5-6）腸內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)該在入住ICU后的前24~48小時(shí)開(kāi)始，在接下來(lái)的48~72小時(shí)內(nèi)逐漸達(dá)標(biāo)。在血液動(dòng)力學(xué)受損（需要高劑量?jī)翰璺影坊虼髣┝恳后w復(fù)蘇以保證細(xì)胞灌注）時(shí)，EN應(yīng)該在病人完全復(fù)蘇或穩(wěn)定的情況下開(kāi)展。在ICU中，EN喂養(yǎng)的開(kāi)始不需要等到出現(xiàn)腸鳴音或排氣、排便。在ICU中，經(jīng)胃喂養(yǎng)或經(jīng)腸喂養(yǎng)都是可接受的。重癥病人如果有誤吸

8、的風(fēng)險(xiǎn)或出現(xiàn)經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受，應(yīng)該通過(guò)小腸內(nèi)置管進(jìn)行喂養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；營(yíng)養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；其他：術(shù)前、后的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。腸梗阻嚴(yán)重腹腔感染腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無(wú)改善著，建議暫時(shí)停用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥如何判斷腸