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1、Comparisonbetweenlowflowsevofluraneanesthesiaandtotalintravenousanesthesiaduringintermediate-durationsurgery:effectsonrenalandhepatictoxicity SahinSHHIPPOKRATIA2011,15,1:69-74KeywordsSevoflurane七氟醚opioid阿片類物質(zhì)Lowflowanesthesia低流量吸入麻醉remifentanil瑞芬太尼UrinaryGlucose尿糖To
2、talintravenousanesthesia(TIVA)全憑靜脈麻醉preoperativeandpostoperativevalues術(shù)前和術(shù)后的數(shù)值carbon-dioxsideabsorbentsCO2吸收劑近十年低流量麻醉在成人麻醉中廣泛應(yīng)用低流量吸入麻醉明顯減少麻醉藥物的浪費(fèi)和預(yù)防空氣污染七氟醚的降解產(chǎn)物復(fù)合物A（CompoundA）在大鼠中具有劑量依賴腎毒性。但是大多數(shù)研究者調(diào)查并沒有發(fā)現(xiàn)低流量吸入七氟醚可以影響手術(shù)病人的腎功能。研究背景七氟醚和地氟醚等在血和組織中的溶解度均較以前吸入麻醉藥物低，但是使用現(xiàn)代吸入
3、麻醉藥實(shí)施全身麻醉后仍然會出現(xiàn)對腎臟和肝細(xì)胞的損傷。腎臟或肝臟的損傷可能是由以醚為基礎(chǔ)的麻醉藥、靜脈麻醉藥或是患者手術(shù)壓力所致研究背景研究目的在中等長度手術(shù)中，比較低流量吸入七氟醚和全憑靜脈麻醉對肝腎功能的影響。研究對象入選條件：80名行腰椎間盤突出切除術(shù)的患者，手術(shù)時間預(yù)計120-240分鐘排除條件：任何已知肝臟疾病或肝臟功能不全（ALT或AST＞40U/L），腎臟功能不全（肌酐＞1.5mg/dL），酗酒病史，糖尿病，不穩(wěn)定心絞痛，近六個月心梗史者均除外方法步驟（2）誘導(dǎo)后T組使用丙泊酚(0.1-0.168mgkg-1min-
4、1),瑞芬太尼(0.2μgkg-1min-1)，阿曲庫銨(0.5mgkg-1)，氣體流量5Lmin-110分鐘后改為1Lmin-1潮氣量調(diào)整為8mlkg-1，調(diào)整通氣率使ETCO2達(dá)到30to40mmHg。在兩組中平均動脈壓低于70mmHg大于10min被定義為低血壓。出現(xiàn)低血壓時可使用加快液體速度或、和減少麻醉藥濃度。心率小于45-50次min-1被定義為心動過緩，心動過緩可使用阿托品。方法步驟（3）在手術(shù)停止前10分鐘，停止麻醉氣體并增加新鮮氣體從1L到5Lmin-1。拔管前使用阿托品和新斯的明拮抗，術(shù)后每日2g頭孢唑啉使用
5、3天，非甾體類抗炎藥物術(shù)中術(shù)后禁止使用。結(jié)果討論有研究報道，許多麻醉和手術(shù)操作均有可能影響肝腎功能，如抗生素、手術(shù)的壓力、已經(jīng)存在的腎臟疾病、術(shù)中血壓、手術(shù)部位、麻醉藥物等。本研究中，和T組相比，S組術(shù)后血尿素氮、血肌酐和尿糖和術(shù)前差值顯著增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但是，兩組之間數(shù)值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這些輕微的腎功能異?？紤]可能是手術(shù)壓力所致。討論一在過去研究中均使用芬太尼在低流量麻醉中鎮(zhèn)痛。本研究使用瑞芬太尼協(xié)助鎮(zhèn)痛。Muellejans等報道，瑞芬太尼耐受性好，血流動力學(xué)穩(wěn)定。和使用芬太尼的病人相似，在ICU中是維持血流動力學(xué)
6、穩(wěn)定的金標(biāo)準(zhǔn)。瑞芬太尼的另一優(yōu)勢在于其代謝不依賴于肝腎功能，因此有肝腎功能損傷的病人使用很有優(yōu)勢。血流動力學(xué)穩(wěn)定是患者低流量麻醉對肝腎功能影響的重要因素。討論二七氟醚被二氧化碳吸收劑分解為化合物A，可以對大鼠產(chǎn)生腎毒性。很多研究顯示復(fù)合物A在中等長度手術(shù)中（3-4h）并不會對患者腎臟功能產(chǎn)生影響。在手術(shù)的前兩個小時，復(fù)合物A的含量逐漸升高，然后達(dá)到平臺期。Frink等發(fā)現(xiàn)復(fù)合物A在手術(shù)2小時候開始減少，4小時后陡降。在我們的研究中，平均麻醉時間為124-132分鐘。討論三Eger等報道，志愿者實(shí)施吸入七氟醚2-4小時，在吸入七氟
7、醚2小時后腎臟損傷標(biāo)記物并沒有升高，但是在吸入七氟醚4小時后，可以檢測出輕微蛋白尿和增加的尿α谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶（GST）。因此我們推出引起腎臟損傷的界限是80and168ppm-h。相反，另外的研究發(fā)現(xiàn)，在同樣的背景下，吸入4小時或8小時七氟醚都不會引起腎臟損傷。我們不能在循環(huán)中測出復(fù)合物A的濃度，但腎功能指標(biāo)可以用脈血液中尿素氮（BUN），肌酐，和尿液中葡萄糖，尿蛋白，尿肌酐數(shù)值表示。和這些研究相似，120和240min低流量吸入七氟醚都沒有造成腎臟損傷。討論三血肌酐并不是反應(yīng)腎臟功能很敏感的一個指標(biāo)。血肌酐可能反映腎臟功
8、能較大的急劇的改變，但更為敏感的指標(biāo)是使用51-Cr-EDTA測量腎小球?yàn)V過率（GFR）。由于本研究無法使用51-Cr-EDTA測量腎小球?yàn)V過率（GFR），因此我們主要通過血液中尿素氮（BUN），肌酐，和尿液中葡萄糖，尿蛋白，尿肌酐數(shù)值來評估腎功能。討論四Kha
