進(jìn)展期胃癌術(shù)前新輔助化療研究進(jìn)展及病例分享課件

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1、進(jìn)展期胃癌新輔助化療研究進(jìn)展及病例分享鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科2015.12.26誕生背景如何提高進(jìn)展期胃癌的手術(shù)切除率及術(shù)后生存率進(jìn)展期胃癌術(shù)后5年生存率僅為30-60%進(jìn)展期胃癌比例高達(dá)60%-80%胃癌是最常見的惡性腫瘤之一輔助治療(化療、放療、生物細(xì)胞治療、免疫治療)新輔助化療理論依據(jù)臨床應(yīng)用療效評(píng)價(jià)及副作用術(shù)后療效及并發(fā)癥新輔助化療用藥途徑用藥療程手術(shù)時(shí)機(jī)主要內(nèi)容適應(yīng)癥理論依據(jù)1982年Feri首先提出新輔助化療理念新輔助化療是指在惡性腫瘤局部治療，手術(shù)或放療前給予的全身或局部治療，也稱術(shù)前化療。理論依據(jù)：1.腫瘤生長(zhǎng)模式遵循Gompertzian曲線，即

2、開始時(shí)腫瘤增殖細(xì)胞多，腫瘤呈指數(shù)生長(zhǎng)；當(dāng)腫瘤達(dá)到一定體積后，引起缺氧、缺血、壞死、增殖細(xì)胞減少，倍增時(shí)間延長(zhǎng)，曲線趨向平坦。2.臨床上腫瘤被發(fā)現(xiàn)時(shí)大多處于低生長(zhǎng)的狀態(tài)，這時(shí)對(duì)細(xì)胞周期特異性藥物的敏感性較低。3.根據(jù)Skipper的細(xì)胞殺滅一級(jí)動(dòng)力學(xué)理論，一次性大劑量給藥殺傷癌細(xì)胞后能誘使G0期細(xì)胞進(jìn)入增殖期，這時(shí)腫瘤細(xì)胞對(duì)周期特異性藥物的敏感性就顯著提高。因此，在手術(shù)切除腫瘤病灶前給予化療藥物，不但能殺滅微小轉(zhuǎn)移灶，降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，而且對(duì)原發(fā)灶也有殺傷作用。臨床應(yīng)用時(shí)間研究者入選對(duì)象化療方案結(jié)果1989年Wlike等（首例胃癌新輔助化療研究）腔鏡下探查無法手術(shù)切除的

3、進(jìn)展期胃癌患者34例依托泊苷阿霉素順鉑33例再手術(shù)并根治性清掃淋巴結(jié)2002年Elliot-Newma等局灶性進(jìn)展期胃癌患者22例伊立替康（CPT-11）順鉑18例根治性手術(shù)2003年OttK等進(jìn)展期胃癌患者40例順鉑氟尿嘧啶亞葉酸鈣新輔助化療后給予多西紫杉醇20．6％的患者由原先的穩(wěn)定狀態(tài)達(dá)到部分緩解狀態(tài)，5．9%的患者由部分緩解狀態(tài)達(dá)到完全緩解狀態(tài)適應(yīng)癥研究者觀點(diǎn)詹文華等（2005年）主要適用于局部晚期胃癌，侵犯胃壁深度為T3,T4，估計(jì)手術(shù)難以切除或達(dá)不到R0切除的患者，對(duì)于腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移或擴(kuò)散，如腹膜播散、肝多發(fā)性轉(zhuǎn)移、后腹膜腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超過5枚等，即使行

4、術(shù)前化療也基本無手術(shù)可能。CunninghamD等（2010年）；劉天舒等（2012年）胃癌姑息化療所獲得的生存期在不斷被延長(zhǎng)，姑息一線化療（5-FU類、鉑類、紫杉類藥物等）已明確帶來生存獲益，姑息二線化療（多西他賽、伊立替康等）的生存價(jià)值也逐漸得到肯定。季加孚（2005年）對(duì)于已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、但可耐受化療的患者，補(bǔ)救化療可能給部分患者提供手術(shù)機(jī)會(huì)而轉(zhuǎn)為圍手術(shù)期化療。對(duì)于進(jìn)展期胃癌患者，什么樣的病人適合新輔助化療？適應(yīng)癥化療方案ECF方案表柔比星（EP）、順鉑（CDDP）、5-FuFCA方案5-Fu、順鉑（CDDP）、阿霉素（ADM）FOLFOX方案5-Fu、亞葉酸鈣（C

5、F）、奧沙利鉑（OXA）FAM方案5-Fu、阿霉素（ADM）、絲裂霉素（MMC）EOX方案表柔比星（EP）、奧沙利鉑（OXA）、卡培他濱DCF方案多希紫衫醇、順鉑（CDDP）、5-FUSOX方案奧沙利鉑（OXA）、替吉奧（S-1）EEP方案表柔比星（EP）、依托泊苷、順鉑（CDDP）XELOX方案奧沙利鉑（OXA）、卡培他濱目前新輔助化療的方案紛雜，具體使用何種化療方案？化療方案化療方案手術(shù)時(shí)機(jī)新輔助化療手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)當(dāng)考慮所用的藥物、方案、毒副反應(yīng)、化療療效及影像學(xué)或病理學(xué)評(píng)估及患者的自身情況，不同的化療方案，其藥物的作用機(jī)制、藥效和不良反應(yīng)不同，都會(huì)影響到手術(shù)時(shí)機(jī)

6、的選擇。邵永孚，吳鐵成等（2008年）術(shù)前行新輔助化療2個(gè)周期術(shù)后組織學(xué)檢查顯示有明顯的腫瘤壞死性改變；超過3個(gè)周期腫瘤縮小則不明顯；化療超過4個(gè)周期腫瘤反而有增大的趨勢(shì)。SakuramotoS等（2007年）新輔助化療絕不能超過3個(gè)月季加孚（2012年）患者從停止治療到手術(shù)的間隔也不宜過長(zhǎng)，其可在化療后3～6周內(nèi)恢復(fù)，如患者一般情況允許，以3～4周左右為佳。新輔助化療后，何時(shí)選擇手術(shù)？用藥途徑操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，藥效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且穩(wěn)定藥物直接作用于腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞，局部藥物濃度高，全身副作用小穿刺部位出血、導(dǎo)管阻塞、空氣栓塞、血栓等作用于腹腔全身副作用小方便、可控性強(qiáng)，毒副

7、反應(yīng)小，耐受性良好靜脈用藥動(dòng)脈用藥腹腔用藥口服用藥張自森等（2012年）46例進(jìn)展期胃癌患者采用腹腔熱灌注順鉑聯(lián)合卡培他濱治療腹腔積液李國立、黎介壽等（2012年）動(dòng)靜脈結(jié)合的FLEP療法（靜脈緩慢注射5-Fu與亞葉酸鈣，動(dòng)脈局部注射足頁乙苷和順鉑），結(jié)果顯示局部作用非常劇烈，化療有效率超過80%,張婧等（2013年）比較了SOX方案和XELOX方案，結(jié)果顯示SOX有效率較高且不良反應(yīng)輕療效評(píng)價(jià)及副作用新輔助化療的療效評(píng)價(jià)主要包括原發(fā)腫瘤、淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移灶，腫瘤縮小程度及手術(shù)切除標(biāo)本的病理組織學(xué)觀察等，但最終仍以能否延長(zhǎng)生存期為準(zhǔn)。新輔助化