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1、第三十五章生殖內分泌疾病解放軍第59中心醫(yī)院婦兒科韓天民第一節(jié)功能失調性子宮出血學習重點概念主要病因及出血機理臨床類型及特點常用的診斷方法及鑒別診斷治療原則教學目的1、熟悉功血的分類、病因及出血機理2、熟悉各類功血的臨床表現(xiàn)和特征3、掌握功血的診斷及鑒別診斷要點4、掌握功血的治療原則與治療措施概念：由于調節(jié)生殖的神經內分泌機制失常引起的異常子宮出血下丘腦垂體卵巢下丘腦-垂體-卵巢軸(HPOA)大腦皮層子宮分類：無排卵性85%排卵性15%年齡分布:青春期20%育齡期30%絕經前期50%一、無排卵性功能失調性子宮出血各種原因引起的無排卵均可導致子宮內膜受
2、單一雌激素刺激且無孕酮對抗而發(fā)生雌激素突破性出血或撤退性出血。[病因]生理時期：青春期，絕經過渡期精神因素：緊張，恐懼，憂傷，憂郁…….體質因素：營養(yǎng)，貧血，肥胖外界因素：環(huán)境，氣候病理生理：1卵巢無排卵，子宮內膜受單一的雌激素影響。2內膜增厚，血管和腺體增多，間質脆性增加。3子宮內膜血管缺乏螺旋化，血管無法發(fā)生節(jié)律性收縮，出血量增多。4凝血和纖溶異常。5PGE2/PGF異常。[子宮內膜的病理變化]1.子宮內膜增生(1)單純型增生（2）復雜型增生（3）不典型增生不屬于功血范圍2.增生期子宮內膜3.萎縮型子宮內膜[臨床表現(xiàn)]異常子宮出血：無規(guī)律性無自
3、限性周期紊亂，經期長短不一，經量不定(三不規(guī)現(xiàn)象)繼發(fā)貧血或休克包括：a、月經過多：周期規(guī)則，經期延長（＞7天）或經量增多（＞80ml）b、子宮不規(guī)則過多出血：周期不規(guī)則，經期延長，經量過多；c、子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經期延長而經量正常。d、月經過頻：月經頻發(fā)，周期縮短，＜21天。[診斷]重點：1.排除器質性病變所致的出血2.確定有無排卵1、病史:月經史異常出血史婚育史治療史2、體檢:體格營養(yǎng)性征生殖器官其它內分泌腺3、輔助檢查[輔助檢查]方法:（1）子宮內膜取樣a、診斷性刮宮：其目的是止血和明確子宮內膜病理診斷。疑有子宮內膜癌時
4、，應行分段診刮。b、子宮內膜活組織檢查（2）超聲檢查：經陰道B型超聲檢查可了解子宮大小，形狀，子宮內膜厚度及宮腔人病變等。（3）宮腔鏡檢查：在宮腔鏡直視下，選擇病變區(qū)進行活檢可診斷各種宮腔內病變。（4）基礎體溫測定（5）激素測定:卵巢垂體甲狀腺腎上腺（6）妊娠試驗：有性生活史者應行妊娠試驗，排除妊娠及妊娠相關疾病。（7）宮頸細胞學檢查：排除宮頸癌（8）感染病原體檢測（9）血紅細胞計數(shù)及血細胞比容：了解貧血情況（10）血凝血功能測定[鑒別診斷]與妊娠相關的疾病:流產滋養(yǎng)細胞疾病等出血性疾病:再障白血病等生殖道疾?。焊腥玖紣盒阅[瘤子宮內膜炎
5、等其他內分泌疾病:甲亢甲低其他全身性疾病:嚴重肝腎疾病藥物性:性激素使用不當緊急避孕藥等[治療]1、一般性治療:糾正貧血,加強營養(yǎng)2、藥物治療功血的一線治療是藥物治療。青春期—止血，調整周期，促使HPO軸功能發(fā)育成熟圍絕經期—止血，調整周期，減少經量平穩(wěn)絕經主要用藥：性激素1、止血要求：大量出血時24小時出血減少，48-72小時出血停止1）聯(lián)合用藥2）雌激素止血法3）孕激素4）雄激素5）宮內孕激素釋放系統(tǒng)6）其他：2、調整月經周期1）雌孕激素序貫法（人工周期）2）雌孕激素聯(lián)合法：短效口服避孕藥（OC）3）后半周期療法:每月使用孕激素撤退出血3、促
6、排卵療程一般為三個月3、手術治療（1）刮宮術：適用于大出血或存在子宮內膜癌高危因素的功血患者。（2）子宮內膜去除術:電切熱球微波等（3）子宮切除術:患者經各種治療效果不佳，并了解所有治療功血的可行方法后，可由患者和家屬知情選擇接受子宮切除。二、排卵性月經失調較少見，多發(fā)生于生育年齡婦女?；颊哂信怕眩S體功能異常。（一）黃體功能不足月經周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退導致子宮內膜分泌不良和黃體期縮短。發(fā)病機制：FSH↓→E↓LH↓→P↓LH/FSH異?！雅菁包S體發(fā)育不全PRL↑病理：子宮內膜形態(tài)一般表現(xiàn)為分泌期內膜腺
7、體分泌不良，間質水腫不明顯或腺體與間質發(fā)育不同步。內膜活檢顯示分泌反應落后2日。【臨床表現(xiàn)】1、月經周圍縮短。2、不易受孕或孕早期流產【診斷】病史婦檢基礎體溫（BBT）：高溫相短于11天內膜活檢：分泌反應至少落后2日（經前期或月經來潮6小時內取內膜）[治療]1.促進卵泡發(fā)育1）卵泡期使用低劑量雌激素2）氯米芬2.促進月經中期LH峰形成3.黃體功能刺激療法4.黃體功能替代療法5.黃體功能不足合并高催乳激素血癥的治療（二）子宮內膜不規(guī)則脫落月經周期有排卵，黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長，導致子宮內膜不規(guī)則脫落【發(fā)病機制】內膜持續(xù)受孕激素影響，不能完整脫落【
8、病理】黃體萎縮不全時，月經第5-6天仍見分泌反應的內膜，常表現(xiàn)為混合型內膜—分泌期﹢出血壞死組織+新增生的內
