功血、閉經(jīng)-韓

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1、第三十五章生殖內(nèi)分泌疾病解放軍第59中心醫(yī)院婦兒科韓天民第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血學(xué)習(xí)重點(diǎn)概念主要病因及出血機(jī)理臨床類型及特點(diǎn)常用的診斷方法及鑒別診斷治療原則教學(xué)目的1、熟悉功血的分類、病因及出血機(jī)理2、熟悉各類功血的臨床表現(xiàn)和特征3、掌握功血的診斷及鑒別診斷要點(diǎn)4、掌握功血的治療原則與治療措施概念：由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血下丘腦垂體卵巢下丘腦-垂體-卵巢軸(HPOA)大腦皮層子宮分類：無(wú)排卵性85%排卵性15%年齡分布:青春期20%育齡期30%絕經(jīng)前期50%一、無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血各種原因引起的無(wú)排卵均可

2、導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無(wú)孕酮對(duì)抗而發(fā)生雌激素突破性出血或撤退性出血。[病因]生理時(shí)期：青春期，絕經(jīng)過(guò)渡期精神因素：緊張，恐懼，憂傷，憂郁…….體質(zhì)因素：營(yíng)養(yǎng)，貧血，肥胖外界因素：環(huán)境，氣候病理生理：1卵巢無(wú)排卵，子宮內(nèi)膜受單一的雌激素影響。2內(nèi)膜增厚，血管和腺體增多，間質(zhì)脆性增加。3子宮內(nèi)膜血管缺乏螺旋化，血管無(wú)法發(fā)生節(jié)律性收縮，出血量增多。4凝血和纖溶異常。5PGE2/PGF異常。[子宮內(nèi)膜的病理變化]1.子宮內(nèi)膜增生(1)單純型增生（2）復(fù)雜型增生（3）不典型增生不屬于功血范圍2.增生期子宮內(nèi)膜3.萎縮型子宮內(nèi)膜[臨床表現(xiàn)]

3、異常子宮出血：無(wú)規(guī)律性無(wú)自限性周期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，經(jīng)量不定(三不規(guī)現(xiàn)象)繼發(fā)貧血或休克包括：a、月經(jīng)過(guò)多：周期規(guī)則，經(jīng)期延長(zhǎng)（＞7天）或經(jīng)量增多（＞80ml）b、子宮不規(guī)則過(guò)多出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量過(guò)多；c、子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長(zhǎng)而經(jīng)量正常。d、月經(jīng)過(guò)頻：月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短，＜21天。[診斷]重點(diǎn)：1.排除器質(zhì)性病變所致的出血2.確定有無(wú)排卵1、病史:月經(jīng)史異常出血史婚育史治療史2、體檢:體格營(yíng)養(yǎng)性征生殖器官其它內(nèi)分泌腺3、輔助檢查[輔助檢查]方法:（1）子宮內(nèi)膜取樣a、診斷性刮宮：其目的是止

4、血和明確子宮內(nèi)膜病理診斷。疑有子宮內(nèi)膜癌時(shí)，應(yīng)行分段診刮。b、子宮內(nèi)膜活組織檢查（2）超聲檢查：經(jīng)陰道B型超聲檢查可了解子宮大小，形狀，子宮內(nèi)膜厚度及宮腔人病變等。（3）宮腔鏡檢查：在宮腔鏡直視下，選擇病變區(qū)進(jìn)行活檢可診斷各種宮腔內(nèi)病變。（4）基礎(chǔ)體溫測(cè)定（5）激素測(cè)定:卵巢垂體甲狀腺腎上腺（6）妊娠試驗(yàn)：有性生活史者應(yīng)行妊娠試驗(yàn)，排除妊娠及妊娠相關(guān)疾病。（7）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：排除宮頸癌（8）感染病原體檢測(cè)（9）血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容：了解貧血情況（10）血凝血功能測(cè)定[鑒別診斷]與妊娠相關(guān)的疾病:流產(chǎn)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等出血性疾病

5、:再障白血病等生殖道疾?。焊腥玖紣盒阅[瘤子宮內(nèi)膜炎等其他內(nèi)分泌疾病:甲亢甲低其他全身性疾病:嚴(yán)重肝腎疾病藥物性:性激素使用不當(dāng)緊急避孕藥等[治療]1、一般性治療:糾正貧血,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)2、藥物治療功血的一線治療是藥物治療。青春期—止血，調(diào)整周期，促使HPO軸功能發(fā)育成熟圍絕經(jīng)期—止血，調(diào)整周期，減少經(jīng)量平穩(wěn)絕經(jīng)主要用藥：性激素1、止血要求：大量出血時(shí)24小時(shí)出血減少，48-72小時(shí)出血停止1）聯(lián)合用藥2）雌激素止血法3）孕激素4）雄激素5）宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)6）其他：2、調(diào)整月經(jīng)周期1）雌孕激素序貫法（人工周期）2）雌孕激素聯(lián)合法

6、：短效口服避孕藥（OC）3）后半周期療法:每月使用孕激素撤退出血3、促排卵療程一般為三個(gè)月3、手術(shù)治療（1）刮宮術(shù)：適用于大出血或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的功血患者。（2）子宮內(nèi)膜去除術(shù):電切熱球微波等（3）子宮切除術(shù):患者經(jīng)各種治療效果不佳，并了解所有治療功血的可行方法后，可由患者和家屬知情選擇接受子宮切除。二、排卵性月經(jīng)失調(diào)較少見(jiàn)，多發(fā)生于生育年齡婦女?；颊哂信怕?，而黃體功能異常。（一）黃體功能不足月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過(guò)早衰退導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌不良和黃體期縮短。發(fā)病機(jī)制：FSH↓→E↓LH↓→P↓

7、LH/FSH異常→卵泡及黃體發(fā)育不全PRL↑病理：子宮內(nèi)膜形態(tài)一般表現(xiàn)為分泌期內(nèi)膜腺體分泌不良，間質(zhì)水腫不明顯或腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步。內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)落后2日?！九R床表現(xiàn)】1、月經(jīng)周圍縮短。2、不易受孕或孕早期流產(chǎn)【診斷】病史婦檢基礎(chǔ)體溫（BBT）：高溫相短于11天內(nèi)膜活檢：分泌反應(yīng)至少落后2日（經(jīng)前期或月經(jīng)來(lái)潮6小時(shí)內(nèi)取內(nèi)膜）[治療]1.促進(jìn)卵泡發(fā)育1）卵泡期使用低劑量雌激素2）氯米芬2.促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰形成3.黃體功能刺激療法4.黃體功能替代療法5.黃體功能不足合并高催乳激素血癥的治療（二）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落月經(jīng)周期有排卵，黃

8、體發(fā)育良好，但萎縮過(guò)程延長(zhǎng)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落【發(fā)病機(jī)制】?jī)?nèi)膜持續(xù)受孕激素影響，不能完整脫落【病理】黃體萎縮不全時(shí)，月經(jīng)第5-6天仍見(jiàn)分泌反應(yīng)的內(nèi)膜，常表現(xiàn)為混合型內(nèi)膜—分泌期﹢出血壞死組織+新增生的內(nèi)