產(chǎn)后出血性休克

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1、產(chǎn)后出血性休克孕產(chǎn)婦死亡：產(chǎn)后出血心臟病高血壓感染肝病羊水栓塞孕產(chǎn)婦死亡率：解放前>1500/10萬1995年61.9/10萬城市39.2/10萬農(nóng)村76.0/10萬前言定義：產(chǎn)后2h內(nèi)出血≥400ml，或產(chǎn)后24h內(nèi)出血≥500ml（定義需重新修改：自然產(chǎn)出血超過500ml，剖宮產(chǎn)出血超過1000ml）現(xiàn)主張——產(chǎn)后紅細胞壓積減少10%以上，或出血后需要輸血治療者（客觀、準確、方便）發(fā)生率：1.6~6.4%分類：產(chǎn)后出血產(chǎn)后晚期出血（24h~6W）概念子宮收縮乏力：全身（緊張、滯產(chǎn)、鎮(zhèn)靜藥、虛弱）局部（子宮大、經(jīng)產(chǎn)、肌瘤、疤痕、前置胎盤）第三產(chǎn)程處理

2、不當胎盤：殘留滯留粘連植入軟產(chǎn)道損傷：外陰、陰道、宮頸、子宮凝血功能障礙：胎盤早剝、羊水栓塞、宮內(nèi)感染、再障、血小板減少子宮內(nèi)翻：不完全、完全、脫垂晚期產(chǎn)后出血：復(fù)舊不全、殘留、剖宮產(chǎn)切口愈合不良原因產(chǎn)后出血診斷并不困難準確估計出血量卻成問題產(chǎn)后出血的關(guān)鍵是找對病因錯誤低估將喪失搶救良機診斷休克定義：由于各種原因，發(fā)生急性循環(huán)障礙，使組織血液灌注不足，細胞缺氧，代謝紊亂，器官功能衰竭的全身性病理過程。休克分類：心源性、低血容量、感染性、神經(jīng)性、過敏性產(chǎn)后出血性休克：——低血容量休克是短時間內(nèi)丟失大量血液、引起循環(huán)血量銳減所致的休克特點：靜脈壓低、外周陰

3、力增加，心動過速血壓下降、心率下降、無尿、意識喪失、酸中毒死亡休克血容量增加：開始：孕6W迅速：20-32W高峰：32-34W平穩(wěn)到分娩（可達40-45%）不同合并癥有很大差異適應(yīng)孕期子宮增大，血管擴張產(chǎn)后出血起保護血漿增加>紅細胞（1500ml）1000ml500ml妊娠期心血管、血液系統(tǒng)變化妊娠期HbHCT改變Hb≥110g/LHCT為31-34%紅細胞數(shù)3.6×1012/L供糾正休克時參考妊娠期Bp改變體位影響：坐位最高仰臥最低側(cè)臥較低孕周：<24W收縮壓下降5-10mmHg舒張壓下降10-15mmHg≥24W收、舒壓都有上升妊娠期血流動力學(xué)改變

4、：晚期：P、心輸出量、心搏量升高全身和肺血管阻力明顯下降血清膠體、滲透壓下降中心靜脈壓無明顯改變心血管反應(yīng)：血量迅速下降→壓力感受器刺激→交感N興奮→心率上升、心肌收縮上升、小A及V收縮→血量上升微循環(huán)內(nèi)血量下降→毛細血管壁壓力下降→組織間液流向毛細血管→血量上升部分短路的小A.v閉合，微循環(huán)閉合→細胞無氧代謝→乳酸上升→酸中毒產(chǎn)后失血性休克病理生理改變血液及體液分布：正常非孕婦女（70kg）：總血容量5L組織間液約11L細胞內(nèi)液約26L總血容量（5L）：紅細胞2L，血漿3L65-75%在靜脈系統(tǒng)10-20%在動脈系統(tǒng)其它在毛細血管及周圍血容量丟失<1

5、5%時：細胞間液→血管細胞內(nèi)液→細胞間液24h達平衡血容量丟失過多時：血量若不能補充→血管內(nèi)皮缺氧→通透性上升→液體、蛋白由血管內(nèi)滲到組織間隙→細胞內(nèi)→細胞水腫→休克加重內(nèi)分泌反應(yīng)：腎上腺皮質(zhì)：醛固酮上升→保Na排K（升壓）腎上腺髓質(zhì)：兒荼酚胺上升→胰島素分泌下降（升血糖）垂體后葉：加壓抗利尿激素上升（升壓、保水）腎臟反應(yīng)：低血容量休克→腎血管收縮→腎小球濾過率減少→尿量減少、濃縮、無尿肺反應(yīng)：低血容量休克→肺供血不足→肺水腫→肺內(nèi)氣體交換減少→成人呼吸窘迫綜合征胃腸道：低血容量休克→缺血缺氧→應(yīng)激性潰瘍、出血心肌缺血：低血容量休克→心前區(qū)痛、心率由快

6、變慢→心肌缺血缺氧受損→嚴重時停跳腦缺血缺氧：低血容量休克→腦水腫→昏迷、意識喪失抽搐→搶救成功→出現(xiàn)席漢氏綜合征休克發(fā)展過程分四期——休克前期：血容量相對不足，血壓稍降or微升休克代償期：血容量不足→血壓下降→醛固酮、加壓素等上升→微A.V收縮→血壓回升正常組織間液→血循環(huán)→血容量上升休克失代償期：休克繼續(xù)發(fā)展→全身毛細血管痙攣→心、臟、腎等器官灌注不良（可逆性休克）無及時治療休克不可逆期：死亡產(chǎn)后出血性休克與臨床表現(xiàn)可逆性休克分四級——I級：出血占血容量15%≈70kg體重產(chǎn)婦失血900-1000ml、心率中等增快。II級：出血占血容量20-35%

7、≈70kg體重產(chǎn)婦失血1200~1500ml、心率、呼吸加快、坐起時暈厥、血壓下降III級：出血占血容量30-15%≈70kg體重產(chǎn)婦失血1800~2000ml休克表現(xiàn)——面色蒼白、怕冷、煩燥、嚴重低血壓、少尿、代酸、呼喊IV級：出血占血容量40-45%≈70kg體重產(chǎn)婦失血2500ml以上嚴重低血壓外、脈搏難捫及、酸中毒等常用方法——稱重法：產(chǎn)前將產(chǎn)包、手術(shù)包、輔料包等稱量產(chǎn)后將產(chǎn)包、手術(shù)包、輔料包等稱量1.05g=1ml血液容積法：將收集的血用量杯檢測面積法：10×10cm=10ml15×15cm=15ml血污染羊水中的估計（剖）：負壓瓶中放肝素1

8、2500u測定HCT混合量×羊水中HCT羊水中血量=產(chǎn)前血HCT休克指數(shù)：1、準確檢測出血量休