淺議重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持

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1、淺議重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持王秀君（大連市中醫(yī)醫(yī)院重癥病房遼寧大連116000}【摘要】重癥患者營養(yǎng)不良增加了死亡率、住院時間和獲得感染的風(fēng)險(xiǎn)。為了解決危重癥病人的營養(yǎng)不良及其衍生問題，營養(yǎng)支持特別是腸內(nèi)營養(yǎng)支持越來越受到重視。木文即是系統(tǒng)研究腸內(nèi)營養(yǎng)支持的概念、特點(diǎn)與最新發(fā)展，希望能對臨床醫(yī)學(xué)有所裨益?！娟P(guān)鍵詞】重癥患者營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)支持【中圖分類號】R459.3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】2095-1752（2013）11-0036-02ICU重癥患者的營養(yǎng)支持是重癥醫(yī)學(xué)臨床治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。臨床調(diào)查研究表明，近半住院病人存在不同程度的營養(yǎng)不良，而危重癥病人營養(yǎng)不良的問題更為突出

2、，可增加住院病人死亡率、住院時間和獲得感染的風(fēng)險(xiǎn)等。為了解決危重癥病人的營養(yǎng)不良及其衍生問題，營養(yǎng)支持的理論和實(shí)踐越來越受到重視。其中，重癥病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持作為營養(yǎng)支持的一個重要途徑，已經(jīng)被臨床醫(yī)師認(rèn)識并廣泛應(yīng)用。對腸內(nèi)營養(yǎng)支持進(jìn)行系統(tǒng)全面的研究因此具有重要意義。一、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的概念腸內(nèi)營養(yǎng)支持是與腸外營養(yǎng)支持相對應(yīng)的概念。根據(jù)營養(yǎng)素補(bǔ)充途徑的不同，臨床營養(yǎng)支持分為腸內(nèi)營養(yǎng)支持（enteralnutrition,簡稱EN）和腸外營養(yǎng)支持（parenteralnutrition,簡稱PN）兩種途徑。其中，腸內(nèi)營養(yǎng)支持是指通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道，主要指通過鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口為主

3、給重癥病人補(bǔ)充營養(yǎng)素的方式和途徑，比如經(jīng)口服、鼻飼管、胃腸造瘺等進(jìn)行營養(yǎng)支持。對于腸內(nèi)營養(yǎng)支持的認(rèn)識，隨著醫(yī)學(xué)界的理論和實(shí)踐認(rèn)識的不斷深入有了越來越明確和科學(xué)的態(tài)度。起初，基于腸外營養(yǎng)支持可以讓胃腸道處于一種休息狀態(tài)，從而有利于其功能恢復(fù)這樣一種觀念，認(rèn)為腸外營養(yǎng)支持要優(yōu)于腸內(nèi)營養(yǎng)支持。這一時期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要性沒有得到相應(yīng)的重視。但近年來，醫(yī)學(xué)工作者和研宄者逐漸認(rèn)識到：“腸道是人體中的最大免疫器官，也是繼血腦屏障和胎盤屏障后的人體第三屏障。如果腸道營養(yǎng)不良就可使其免疫功能減弱，細(xì)菌互相移位。”且PN與EN相比導(dǎo)致感染性并發(fā)癥的幾率較大，所以關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)支持與腸外營養(yǎng)支持相比的優(yōu)越

4、性及其重要性越來越得到普遍的認(rèn)可。二、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的特點(diǎn)與腸外營養(yǎng)支持相比較，作為重癥患者營養(yǎng)支持和治療的主要途徑，腸內(nèi)營養(yǎng)支持主要有如下幾個特點(diǎn)：第一，以胃腸功能存在（或部分存在）為前提。通常認(rèn)為，在選擇營養(yǎng)支持途徑時，一個基本原則就是：如果胃腸道冇功能，II不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人,就應(yīng)使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。但這個原則適用的前提條件必須是胃腸道功能的完全或部分存在。這就說明，腸內(nèi)營養(yǎng)支持的基本原理是利用胃腸的運(yùn)動功能和呼吸功能等，給重癥病者輸入大營養(yǎng)素、小營養(yǎng)素等營養(yǎng)物質(zhì)，以減少浄蛋白的分解及增加合成，改善潛在和己發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)“通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)

5、免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸”的0標(biāo)。第二，具有比較好的營養(yǎng)支持效果。與腸外營養(yǎng)支持相比較，腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有明顯降低住院重癥患者死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取和吸收，減少住院費(fèi)用和吋間成本等優(yōu)勢，因而具冇比較好的營養(yǎng)支持效果。這一結(jié)論已經(jīng)為臨床試驗(yàn)所證明。充分的數(shù)據(jù)證明腸內(nèi)營養(yǎng)支持在維持胃腸道結(jié)構(gòu)和功能方面優(yōu)于腸外營養(yǎng)支持。特別是早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持奮利于胃腸道功能恢復(fù)、提高免疫力、減少炎癥發(fā)生、促進(jìn)傷口愈合、保證熱量攝入。臨床研究證明：腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有簡單、經(jīng)濟(jì)、并發(fā)癥少，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，防止腸道粘膜廢用性萎縮，減輕腸道內(nèi)細(xì)菌異位等優(yōu)點(diǎn)。第三，需要遵循重癥患者

6、早期營養(yǎng)支持原則。從細(xì)胞代謝的角度，對于重癥病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持越旱越好。這就是說對于重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持宜早不宜遲，即應(yīng)盡量爭取在血液動力學(xué)穩(wěn)定后立即開始。需要注意的是，腸內(nèi)營養(yǎng)支持早期介入?yún)?，要注重維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡，特別是對于部分伴冇血液動力學(xué)不穩(wěn)定，以及伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙，嚴(yán)重高血糖，電解質(zhì)和酸堿紊亂等情況的危重癥患者，重點(diǎn)應(yīng)放在維持水、電解質(zhì)平衡。但有時應(yīng)在患者得到初步處理后再給適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，比如危重病人的多臟器功能受損嚴(yán)重，應(yīng)激尚未進(jìn)行復(fù)蘇，或者血流灌注障礙等，都應(yīng)在發(fā)生應(yīng)激后24—48小吋開始給予適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)支持，這是早期營養(yǎng)支持原則的例外。第四，腸內(nèi)營養(yǎng)支持

7、冇其特殊的禁忌癥。按照中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定的《危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)》以及相關(guān)學(xué)者的研究成果表明，以下情況為禁忌或者不宜給予腸內(nèi)營養(yǎng)：當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴(kuò)張，其至腸壞死、腸穿孔；當(dāng)重癥病人出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥吋，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化；當(dāng)重癥病人出現(xiàn)嚴(yán)重消化道出血，梗阻性內(nèi)臟血管疾病，或未解決的腹部問題(包括后腹膜炎癥、出