重癥患者的腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持

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1、重癥患者的腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持ICU王萱寒營養(yǎng)支持應(yīng)用于20世紀(jì)上半葉發(fā)展于20世紀(jì)下半葉60年代末，StanleyDudrick等成功經(jīng)深靜脈置管提供營養(yǎng)物質(zhì)臨床營養(yǎng)支持為ICU治療的三大支柱技術(shù)之一，與ICU技術(shù)、器官移植并稱20世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展里程碑Today對營養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識營養(yǎng)不良營養(yǎng)不足營養(yǎng)過剩Today對營養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識過剩不足流行病學(xué)(營養(yǎng)不足）住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率15-60%年齡>75歲住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率65%呼吸道疾病營養(yǎng)不良發(fā)生率45%惡性腫瘤營養(yǎng)不良發(fā)生率85%ICU患者營養(yǎng)不良發(fā)生率40-100%營養(yǎng)不良的

2、代謝特點(diǎn)碳水化合物代謝障礙脂肪代謝紊亂蛋白質(zhì)分解加速微量元素及電解質(zhì)濃度變化胃腸道功能障礙危重癥患者尤為明顯營養(yǎng)不良的分類低蛋白血癥型營養(yǎng)不良：惡性營養(yǎng)不良（kwashiorkor)突發(fā)嚴(yán)重疾病，外觀及人體測量值基本正常低蛋白血癥免疫功能受損多見于創(chuàng)傷、燒傷、感染等嚴(yán)重應(yīng)激的重癥患者消瘦型營養(yǎng)不良（marasmus)外觀消瘦,體重及人體測量值↓↓血清蛋白及免疫功能基本正常多見于慢性消耗的惡性腫瘤患者混合型營養(yǎng)不良（MarasmicKwashiorkor)多見于慢性疾病及處于高代謝應(yīng)激狀態(tài)的患者營養(yǎng)不良造成的危害危重癥患者營養(yǎng)不良免疫功能損害

3、換氣動(dòng)力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長需要營養(yǎng)支持治療危重癥患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)評估：NRS-2002Risk>3；Highrisk≥5評估：NUTRIC評分WithoutIL-6≥5；IL-6≥6營養(yǎng)支持的原則重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持。重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始，發(fā)生應(yīng)激后24～48小時(shí)開始給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持,而后期的營養(yǎng)支持則是促進(jìn)患者康復(fù)。重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能

4、力。嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實(shí)施只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)危重病人能量補(bǔ)充原則急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）“允許性低熱卡”其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)(Pare

5、nteralnutrition,PN)腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑營養(yǎng)支持的途徑腸道內(nèi)營養(yǎng)（EnteralNutrition，EN）經(jīng)胃腸途徑提供能量及營養(yǎng)素以滿足人體需要，包括口服、鼻飼和造瘺三種方式。經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)胃/空腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點(diǎn)：簡單易行缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點(diǎn)：返流與誤

6、吸的發(fā)生率降低、患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加缺點(diǎn)：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑(2)胃造口螺旋型空腸管PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時(shí)行胃腔減壓，可長期留置優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)、可在喂養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行胃十二指腸減壓適用：有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管PEG指在纖維胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長期留置營養(yǎng)管適用：昏迷、食道梗阻等

7、長時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃腸造口術(shù)是預(yù)測時(shí)間>6周?管飼喂養(yǎng)復(fù)爾凱家族：專業(yè)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營養(yǎng)有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥：當(dāng)病人原發(fā)疾病或因治療與診斷的需要而不能或不愿經(jīng)口攝食，或攝食量不足以滿足需要時(shí)，胃腸道功能允許而又可耐受，首先考慮采用腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)

8、用1、重癥患者EN時(shí)宜采用持續(xù)泵入方式，營養(yǎng)液輸注速度根據(jù)患者耐受程度確定（一般20ml/h起，逐漸維持滴速100-120ml/h，宜從少量開始，250-500ml/d，5-7d