瑞芬太尼預(yù)防硬膜外阻滯下闌尾切除術(shù)中牽拉反應(yīng)的效

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1、瑞芬太尼預(yù)防硬膜外阻滯下闌尾切除術(shù)中牽拉反應(yīng)的效【關(guān)鍵詞】連續(xù)硬膜外麻醉　　連續(xù)硬膜外麻醉是闌尾切除手術(shù)目前首選的麻醉方法。由于硬膜外阻滯不能有效地抑制術(shù)中闌尾及腸系膜的牽拉反應(yīng)，患者常會(huì)出現(xiàn)胃區(qū)脹痛、惡心、嘔吐、鼓腸等反應(yīng)，以致腹肌緊張影響手術(shù)進(jìn)行。2006年3至8月，本院用新型阿片類藥物瑞芬太尼微泵靜脈持續(xù)輸注防治術(shù)中牽拉反應(yīng)，取得了滿意的麻醉效果。現(xiàn)報(bào)道如下。　　1資料與方法　　1．1一般資料　　選擇硬膜外麻醉下擬行闌尾切除術(shù)患者60例，男34例，女26例；年齡18～55歲；體重44～78kg；

2、ASAⅠ～Ⅱ級(jí)?；颊呔鶠槭状谓邮苡材ね饴樽?，無(wú)麻醉藥過(guò)敏史，術(shù)前心、肺、肝、腎功能未見明顯異常。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例?！　?.2麻醉方法　　術(shù)前30min常規(guī)肌注苯巴比妥鈉0.1g和阿托品0.5mg。入手術(shù)室后開放上肢靜脈，輸注乳酸林格氏液維持體液平衡。常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓（SBP、DBP）、心率（HR）、心電圖（ECG）和血氧脈搏飽和度（SpO2）。側(cè)臥位下選擇T11～12或T12～L1間隙行硬膜外腔穿刺，成功后向頭側(cè)置管3～4cm。首次注入2%利多卡因5ml試驗(yàn)量，觀察5min，確定導(dǎo)管未

3、誤入蛛網(wǎng)膜下腔或血管內(nèi)，再注入0.75%羅哌卡因10～15ml，控制上界麻醉平面在T4以下，麻醉效果欠佳者排除在外（以切皮時(shí)無(wú)痛，肌松良好為標(biāo)準(zhǔn)）。硬膜外阻滯效果確切后開始手術(shù)。術(shù)中均給予持續(xù)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧2～3L/min。對(duì)照組于切開腹膜前靜注生理鹽水2ml，觀察組于切開腹膜時(shí)先靜注瑞芬太尼0.5μg/kg，然后持續(xù)泵注瑞芬太尼0.06～0.08μg/(kg·min)至關(guān)腹?！　?.3觀察指標(biāo)及評(píng)定　　分別于手術(shù)前、切皮時(shí)、切開腹膜時(shí)、牽拉闌尾時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄患者SBP、DBP、HR和Sp

4、O2的變化，并對(duì)內(nèi)臟牽拉反應(yīng)狀況進(jìn)行評(píng)估。效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按臨床表現(xiàn)分級(jí)［１］：0級(jí)：患者安靜，牽拉闌尾時(shí)無(wú)任何不良反應(yīng)及主訴；Ⅰ級(jí)：患者無(wú)痛苦表情，但詢問(wèn)時(shí)有上腹部不適感；Ⅱ級(jí)：患者有上腹部隱痛且伴有呻吟，但能忍受或伴有惡心、嘔吐，血壓和脈率降低；Ⅲ級(jí)：患者上腹部疼痛明顯伴喊叫，有明顯惡心、嘔吐、鼓腸,SBP<90mmHg，HR<60次/min，SpO2<90%?！　?.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理　　所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)?！　?結(jié)果兩組患者均

5、在硬膜外麻醉下完成手術(shù)。兩組患者年齡、身高、體重、性別、疾病類型和手術(shù)種類差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。切開牽拉腹膜、手術(shù)闌尾時(shí)觀察組患者SBP、DBP、HR等血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無(wú)顯著改變；對(duì)照組患者SBP、DBP、HR較術(shù)前明顯增高，兩組比較差異有顯著性（P<0.05），見表1。術(shù)中發(fā)生0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)闌尾牽拉反應(yīng)觀察組分別為24、4、2、0例，對(duì)照組分別為0、2、11、17例。兩組患者術(shù)中牽拉反應(yīng)分級(jí)情況差異有顯著性（P<0.05）。表1兩組患者圍術(shù)期生命體征的變化（略）　　3討

6、論硬膜外麻醉下行闌尾切除手術(shù)，內(nèi)臟牽拉反應(yīng)發(fā)生率高?；孛げ亢完@尾系膜的神經(jīng)支配主要由來(lái)自T4～5組成的內(nèi)臟神經(jīng)叢支配，當(dāng)手術(shù)牽拉闌尾系膜時(shí)，麻醉平面不能達(dá)T4，此時(shí)患者就會(huì)出現(xiàn)程度不等的牽拉反應(yīng)。臨床上針對(duì)消除牽拉反應(yīng)的措施較多，如適當(dāng)?shù)厣呗樽砥矫妫@尾系膜局麻藥封閉；也常應(yīng)用麻醉輔助藥物如杜氟合劑、氟芬合劑或小劑量丙泊酚復(fù)合硬膜外阻滯等，對(duì)抑制牽拉反應(yīng)均有一定療效。這些用藥，如劑量較小，則療效多不能非常滿意；如劑量較大，則咽喉反射受到抑制，且易于引起惡心、嘔吐等副作用，此時(shí)，發(fā)生反流、誤吸等可能性

7、增加。考慮到急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)常為急診飽腹、半飽腹入手術(shù)室，故用藥常需謹(jǐn)慎。瑞芬太尼是一種新合成的新型超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，其突出特點(diǎn)是起效迅速，消除快，消除半衰期為3～10min，其化學(xué)結(jié)構(gòu)中獨(dú)特的酯酶易被血和組織中的非特異性酯酶水解代謝，不受膽堿酯酶影響，不依賴肝腎功能，長(zhǎng)期或重復(fù)使用無(wú)蓄積作用。瑞芬太尼能提高痛閾，改變對(duì)疼痛的情緒反應(yīng)，對(duì)表皮銳痛及內(nèi)臟鈍痛均有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，且能使患者處于意識(shí)清醒而無(wú)痛覺(jué)的狀態(tài)。本組采用小劑量瑞芬太尼微泵持續(xù)輸注防治硬膜外麻醉下闌尾牽拉反應(yīng)，與對(duì)照組比較，術(shù)中

8、患者生命體征更趨平穩(wěn)，內(nèi)臟牽拉反應(yīng)明顯降低，取得了滿意的麻醉效果。與預(yù)防和處理闌尾手術(shù)牽拉反應(yīng)的傳統(tǒng)方法相比，應(yīng)用小劑量瑞芬太尼使患者處于意識(shí)清醒狀態(tài)，惡心、嘔吐等副作用少，且對(duì)咽喉反射影響非常小，故而發(fā)生反流、誤吸等的可能性減小，麻醉安全性增加。瑞芬太尼最常見的不良反應(yīng)是短暫的呼吸抑制、惡心、嘔吐和肌肉僵直，且與劑量成相關(guān)性［２］。in)時(shí)可出現(xiàn)明顯呼吸抑制(<6次/min)。李建玉等［4］采用持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1μg/(kg·min)復(fù)合咪唑