早產(chǎn)極低出生體重兒早期發(fā)展性護(hù)理干預(yù)

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1、早產(chǎn)極低出生體重兒的早期發(fā)展性照顧干預(yù)于鵬娜圍產(chǎn)期胎兒早期子宮內(nèi)的感官體驗(yàn)是大腦正常發(fā)育的必要條件。早產(chǎn)兒被剝奪了子宮感官體驗(yàn),在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)接觸到了不同尋常的感官刺激，有導(dǎo)致大腦發(fā)育不良的危險(xiǎn)[1]。發(fā)展性照顧干預(yù)(DCI)是一個(gè)概括性術(shù)語，由許多旨在促進(jìn)小兒環(huán)境需求應(yīng)對(duì)能力的干預(yù)措施組成，使小兒獲得的宮外感官體驗(yàn)盡可能與宮內(nèi)相似。DCI的預(yù)期結(jié)果是改善小兒整體的生理、認(rèn)知、社會(huì)和情感的發(fā)育。本篇綜述表明，目前關(guān)于刺激的類型、方式及時(shí)機(jī)等方面仍存在爭(zhēng)議。有些研究甚至認(rèn)為,DCI如果不正確實(shí)施，對(duì)高危嬰兒的生長(zhǎng)發(fā)育會(huì)造成一定的損害。

2、至今,這些干預(yù)措施的有效性還尚未確定[2、3]。我們提供了關(guān)于早產(chǎn)極低出生體重嬰兒的早期發(fā)展性照顧及其臨床重要性、最佳證據(jù)的最新進(jìn)展。此外，對(duì)于母親及家庭在DCI實(shí)施過程中的角色也進(jìn)行了評(píng)估。典型的DCI干預(yù)措施涉及多模式感官體驗(yàn)和改進(jìn)的NICU環(huán)境。這些干預(yù)措施通常超出NICU之外，貫穿整個(gè)新生兒時(shí)期。然而，為了回顧文獻(xiàn)的方便,本文主要依據(jù)早產(chǎn)兒的主要刺激模型進(jìn)行評(píng)估。觸覺刺激圍產(chǎn)期胎兒由于被羊水包圍，接觸了豐富的觸覺感官體驗(yàn)。早產(chǎn)兒在NICU住院期間，缺失了羊水的不斷觸覺刺激,接觸到了在常規(guī)治療及護(hù)理過程中的不同觸覺刺激(除了母親)。有些研究對(duì)于

3、常規(guī)治療及護(hù)理造成的不良反應(yīng)進(jìn)行了一致的觀察,如缺氧,心動(dòng)過緩,睡眠中斷,顱內(nèi)壓升高及煩躁。因此，補(bǔ)充的觸覺刺激確保了最小的和溫和的處理[4]。包裹在NICU母嬰之間的非接觸時(shí)期，早產(chǎn)兒被剝奪了觸覺刺激。用床單或毛毯包裹小兒可以克服這一點(diǎn)。這種方法也被稱為打摺,包括,綁定或捆綁。這一篇關(guān)于包裹的系統(tǒng)綜述報(bào)道稱，被包裹的小兒睡眠時(shí)間更長(zhǎng)，很少驚醒;改善了小兒的生理(低心率)和行為狀態(tài)(安撫嬰兒、誘發(fā)和延長(zhǎng)睡眠,減少驚厥);減輕疼痛和防止體溫過低。本研究還表明，包裹小兒還可以改善神經(jīng)肌肉及運(yùn)動(dòng)組織的發(fā)育[5]。包裹的負(fù)面影響包括呼吸道感染;增加了嬰兒猝死

4、綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)；增加了髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的風(fēng)險(xiǎn)；還增加了體溫過高的風(fēng)險(xiǎn)[6]。溫和的接觸與按摩嬰兒按摩療法是指用手用輕/中度壓力，對(duì)小兒進(jìn)行溫柔的接觸、撫摸或按摩。溫柔的接觸是指將一只手在小兒的頭部及臀部之間進(jìn)行按摩，時(shí)間為10-20分鐘。有研究報(bào)道稱，這種觸摸對(duì)小兒的心率、血氧飽和度沒有副作用;然而,這種觸摸會(huì)促進(jìn)呼吸規(guī)律,改善睡眠周期(減少主動(dòng)睡眠和增加安靜睡眠),運(yùn)動(dòng)活動(dòng)及行為不適[7]。據(jù)報(bào)道，TAC-TIC干預(yù)模式修訂版可提高小兒的心智發(fā)展,改善生理狀態(tài)和行為反應(yīng),改善吸吮行為和認(rèn)知能力[8]。有些研究已經(jīng)報(bào)道了按摩時(shí)伴有或不伴有動(dòng)覺刺激的潛在益

5、處[9]。關(guān)于按摩的系統(tǒng)綜述表明，按摩有助于增加體重，改善生理和行為狀態(tài)，減少壓力的行為，改善疼痛減輕，減少產(chǎn)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育；然而，對(duì)其缺乏有力的證據(jù)[10]。一些研究表明,使用特定油進(jìn)行按摩，其益處會(huì)更加明顯[11]疼痛管理新生兒的睡眠周期和清醒/警覺狀態(tài)最最佳的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局至關(guān)重要。對(duì)早產(chǎn)兒的治療和護(hù)理操作會(huì)導(dǎo)致疼痛，打亂睡眠-警覺周期,會(huì)導(dǎo)致不良的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局，因此有必要來減輕疼痛[12]。本系統(tǒng)綜述包括了51個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，充分的證據(jù)顯示袋鼠式護(hù)理、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、包裹及搖晃等是有效的干預(yù)措施，能夠有效減少疼痛活動(dòng)及疼痛管

6、理，影響了積極的神經(jīng)行為狀態(tài)[13]。Bellieni等[14]采用了飽和知覺，這是一種包含觸覺、前庭覺、味覺、嗅覺、聽覺和視覺刺激的多知覺刺激技術(shù)，作為一種早產(chǎn)兒足跟采血的止痛方式。動(dòng)覺感覺刺激運(yùn)動(dòng)活動(dòng)的范圍:四肢的自發(fā)運(yùn)動(dòng)能顯著降低早產(chǎn)低出生體重嬰兒的肌力減退。此外,在NICU被包裹的小兒缺乏身體活動(dòng)。Moyer-Mileur等[15]報(bào)道稱，運(yùn)動(dòng)活動(dòng)范圍及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的積極作用在于促進(jìn)體重增加,增加骨寬度及骨礦物質(zhì)密度。有研究也報(bào)道了相似的結(jié)果，即其能增加與出生體重相關(guān)的循環(huán)瘦素水平[16]。本系統(tǒng)綜述表明，有證據(jù)表明身體活動(dòng)干預(yù)可促進(jìn)早產(chǎn)兒短期

7、的體重增加和骨鹽沉積,但缺乏長(zhǎng)期影響的證據(jù)。在本系統(tǒng)綜述中的文獻(xiàn)缺乏方法和報(bào)告質(zhì)量[17]。嬰兒的姿勢(shì):早產(chǎn)兒存在肌力降低,這為在中線和保持對(duì)稱彎曲的姿勢(shì)和動(dòng)作帶來了困難。在NICU住院期間,這些嬰兒在睡眠時(shí)需要被安放于仰臥位，在清醒時(shí)也在安置在俯臥位。據(jù)報(bào)道,與安置在仰臥位的嬰兒相比，安置在俯臥位的嬰兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育更快。俯臥位也可能會(huì)預(yù)防偏頭畸形的發(fā)生，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育會(huì)有一定的影響[18,19]。有研究表明，健康足月兒及低危早產(chǎn)兒存在運(yùn)動(dòng)發(fā)育的短暫停滯[20]。嬰兒被安置在仰臥、俯臥及側(cè)臥，能更好地維持更多的自發(fā)性中線運(yùn)動(dòng)，保持勻稱的彎曲姿勢(shì),類似于

8、足月兒[21]。嗅覺及味覺刺激被羊水包圍有助于胎兒的早期化學(xué)感應(yīng)體驗(yàn)。在產(chǎn)后，這些結(jié)合吸吮反射活動(dòng)的化學(xué)感應(yīng)