淺議多胎妊娠的分娩時(shí)機(jī)和方式

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1、淺議多胎妊娠的分娩時(shí)機(jī)和方式[]目的討論多胎妊娠的產(chǎn)科處理。方法根據(jù)孕婦臨床表現(xiàn)與輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合診斷并進(jìn)行處理。結(jié)論多胎妊娠在妊娠期間容易發(fā)生并發(fā)癥，故應(yīng)加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)并積極防治并發(fā)癥；多胎妊娠的妊娠并發(fā)癥多，圍生兒發(fā)病率及死亡率高，把握好分娩時(shí)機(jī)，對(duì)母兒均有極其重要的臨床意義。多胎妊娠應(yīng)結(jié)合孕婦年齡、胎次、孕齡、胎兒數(shù)、胎先露、不孕史及產(chǎn)科并發(fā)癥等因素綜合加以考慮，原則上適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征?！　關(guān)鍵詞]多胎妊娠；產(chǎn)科處理　　[]R714.3[]B[]1005-0515（2012）-01-118-01

2、　　　　根據(jù)孕婦的年齡、孕產(chǎn)次、是否接受過促排卵藥物治療或通過輔助生育技術(shù)治療及臨床檢查妊娠中晚期宮高大于相應(yīng)孕齡的子宮，又非羊水過多所致；腹部觸及多個(gè)小肢體或三個(gè)胎極；不同部位可聽到兩個(gè)并非傳導(dǎo)的胎心音即可診斷為雙胎妊娠。產(chǎn)前超聲影像學(xué)檢查的廣泛應(yīng)用，更是在極大程度上提高了早期診斷多胎妊娠的準(zhǔn)確率。但是僅早期診斷多胎妊娠還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，因?yàn)槎嗵ト焉锊粏问窃黾釉挟a(chǎn)婦的并發(fā)癥，更是增加了圍生兒的死亡率，所以對(duì)多胎妊娠的特有并發(fā)癥要給予專門的相應(yīng)處理?！　?妊娠期間的管理多胎妊娠在妊娠期間容易發(fā)生并發(fā)癥，故應(yīng)加強(qiáng)孕

3、期監(jiān)護(hù)并積極防治并發(fā)癥：①預(yù)防貧血，應(yīng)從妊娠中期常規(guī)補(bǔ)充鐵劑；②定時(shí)測(cè)血壓，警惕子癇前期的出現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并進(jìn)行相應(yīng)處理，盡量延緩病情的發(fā)展；③定期復(fù)查B超，了解胎兒的生長發(fā)育情況，有無畸形；④監(jiān)測(cè)羊水池深度，警惕羊水過多癥；⑤了解胎盤位置，警惕前置胎盤；⑥監(jiān)測(cè)胎兒在宮內(nèi)的安危，胎動(dòng)計(jì)數(shù)是最常用的胎兒宮內(nèi)安危自我監(jiān)護(hù)及初篩方法，但因?yàn)檩^難區(qū)分是哪一個(gè)胎兒胎動(dòng)減少或消失，所以有時(shí)很難利用胎動(dòng)計(jì)數(shù)進(jìn)行準(zhǔn)確的自我監(jiān)護(hù)。多胎妊娠時(shí)常通過胎心電子監(jiān)護(hù)及胎兒生物物理相評(píng)分加以判定?！　?多胎妊娠分娩的時(shí)機(jī)多胎妊

4、娠的妊娠并發(fā)癥多，圍生兒發(fā)病率及死亡率高，把握好分娩時(shí)機(jī)，對(duì)母兒均有極其重要的臨床意義?！　∮袌?bào)道雙胎妊娠時(shí)胎兒的肺成熟比單胎妊娠要早。有學(xué)者觀察發(fā)現(xiàn)40周以后出生的雙胎死產(chǎn)的雙胎新生兒與單胎的過熟兒有相同的特征，40周以后出生的雙胎新生兒體重小于38-39周出生的體重，提示宮內(nèi)雙胎的生長在39周后停止，故提出40周應(yīng)被認(rèn)為是過期妊娠。因此在沒有并發(fā)癥的雙胎妊娠，如胎齡準(zhǔn)確，適合的分娩時(shí)機(jī)在38孕周，可以避免過期妊娠新生兒的并發(fā)癥。　　對(duì)于并發(fā)癥尚無嚴(yán)重征象的多胎妊娠，應(yīng)按相關(guān)疾病進(jìn)行治療，在加強(qiáng)對(duì)母兒監(jiān)護(hù)

5、的前提下，可以適當(dāng)延長孕周。但是，多胎妊娠時(shí)并發(fā)癥多，而且嚴(yán)重。有嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)需要在相關(guān)疾病控制的同時(shí)及時(shí)終止妊娠。醫(yī)源性早產(chǎn)的主要指征是合并重度子癇前期、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、胎膜早破等。在確保母親安全的前提下，盡量提高圍生兒的生存率?！　?duì)于多胎妊娠中的一些特殊情況，如畸形、TTTS、IUFD者應(yīng)適時(shí)終止妊娠。對(duì)于畸形的干預(yù)應(yīng)根據(jù)畸形的類型、畸形胎兒的數(shù)目以及家屬的意愿而決定是否繼續(xù)妊娠。其中聯(lián)體雙胎畸形的處理比較棘手。聯(lián)體雙胎在雙胎的發(fā)生率約為0.4％。妊娠中期應(yīng)用超聲檢查多能對(duì)聯(lián)體胎兒做出初步診斷，

6、但是否繼續(xù)妊娠則要根據(jù)聯(lián)體的部位、器官的發(fā)育和器官的獨(dú)立性以及小兒外科醫(yī)生的意見決定。預(yù)后差的聯(lián)體雙胎一經(jīng)確診應(yīng)立即終止妊娠。TTTS是雙胎較多見的并發(fā)癥之一，如發(fā)生在早中孕期，胎兒的預(yù)后極差。由于國內(nèi)尚未開展宮內(nèi)激光阻斷交通血管的治療，所以僅能對(duì)癥治療，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，一旦估計(jì)胎兒出生后能存活，應(yīng)及早終止妊娠。一般單卵雙胎一胎宮內(nèi)死亡高于雙卵雙胎，單卵一胎死亡后對(duì)另一胎兒的影響較大。一旦胎兒已成熟，即可以終止妊娠。如孕周較小，或是雙卵雙胎一胎胎死宮內(nèi)時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)存活胎兒的生長和安危情況監(jiān)測(cè)，以及母體凝血功能的監(jiān)測(cè)

7、，一旦估計(jì)胎兒能存活，即應(yīng)終止妊娠?！　?多胎妊娠分娩方式的選擇多胎妊娠應(yīng)結(jié)合孕婦年齡、胎次、孕齡、胎兒數(shù)、胎先露、不孕史及產(chǎn)科并發(fā)癥等因素綜合加以考慮，原則上適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。對(duì)三胎或三胎以上妊娠，應(yīng)用體外授精—胚胎移植或輸卵管配子移植所致多胎妊娠，往往選擇剖宮產(chǎn)分娩。剖宮產(chǎn)分娩比較安全，時(shí)間短，可避免腦損傷，還能清除由于低體重兒及病理先露經(jīng)陰道分娩的危險(xiǎn)。陰道試產(chǎn)的病例一般選擇雙胎均為頭先露，兩個(gè)胎兒的總體重為5000-5500g之間，第2個(gè)胎兒體重經(jīng)估計(jì)不超過第2個(gè)胎兒或不超過200-300g。推薦

8、分娩時(shí)應(yīng)注意以下問題：生產(chǎn)過程中有訓(xùn)練有素的產(chǎn)科工作人員陪伴；持續(xù)胎兒心電監(jiān)護(hù)；做好輸血、輸液準(zhǔn)備；建立快速靜脈輸液通道；診斷胎膜早破后及時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；第一個(gè)胎兒娩出后，迅速了解第二個(gè)胎兒的位置和狀態(tài)，必要時(shí)行外倒轉(zhuǎn)術(shù)；具備隨時(shí)可行剖宮產(chǎn)手術(shù)的條件，包括麻醉醫(yī)師；每個(gè)胎兒都應(yīng)有對(duì)應(yīng)的一名醫(yī)務(wù)人員，且熟練掌握新生兒搶救和復(fù)蘇的技術(shù)；配備搶救孕婦的應(yīng)急設(shè)備。