無創(chuàng)正壓通氣治療急性左心衰竭20例臨床分析

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1、無創(chuàng)正壓通氣治療急性左心衰竭20例臨床分析【關(guān)鍵詞】無創(chuàng)正壓通氣；左心衰竭急性左心衰起病急驟，病情危重，常迅速合并嚴(yán)重的呼吸衰竭。我院內(nèi)二科自2003年10月—2008年2月，開始使用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）治療20例重度急性左心衰，取得較好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。1資料與方法1．1病例資料男15例，女5例，平均年齡72.5（28～89）歲；基礎(chǔ)疾?。悍涡牟『喜⒐谛牟?0例，冠心病8例，擴(kuò)張型心肌病1例，高血壓病1例。呼吸衰竭類型：Ⅰ型呼吸衰竭患者12例，Ⅱ型呼吸衰竭患者8例。1．2病例選擇應(yīng)用NIPPV治療患者具備以下條件：①急性左心衰竭；②經(jīng)常規(guī)利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心等治療措施及鼻

2、導(dǎo)管或面罩吸氧，血氧飽和度仍低于85%，甚至進(jìn)行性下降，并出現(xiàn)意識(shí)障礙；③血?dú)夥治龇虾粑ソ邩?biāo)準(zhǔn)。1．3通氣方法全部病例均使用美國Respironicsmodel.NO.AU100085呼吸機(jī)。上機(jī)前給予多功能監(jiān)護(hù)儀，對(duì)HR、RR、BP及SaO2進(jìn)行全程監(jiān)測，連接方式為經(jīng)口鼻面罩或鼻罩，通氣壓力由低向高逐漸過度，吸氣壓力一般為15～20cm　H2O,呼氣壓力為4～8cm　H2O，供氧流量為5～10L/min，開始30min內(nèi)醫(yī)生守護(hù)在病人床邊，觀察病人對(duì)呼吸機(jī)適應(yīng)情況，判斷NIPPV的療效。平均通氣時(shí)間為12～96　h，上機(jī)前及上機(jī)后1、4、12h分別做血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)

3、整呼吸機(jī)參數(shù)，使低氧血癥迅速改善，SaO2達(dá)95%以上。1．4療效判斷治療后呼吸困難改善，紫紺消失，HR、RR明顯下降，肺部啰音明顯減少，血?dú)饣謴?fù)或接近正常，SaO2達(dá)95%以上為有效；若治療后呼吸困難無改善，病情及血?dú)饫^續(xù)惡化視為無效，需轉(zhuǎn)ICU進(jìn)行無創(chuàng)通氣。2結(jié)果2．1療效20例應(yīng)用NIPPV治療的重度急性左心衰竭患者，17例病情好轉(zhuǎn)，順利撤機(jī)；其中10例在通氣治療30min內(nèi)呼吸困難改善，紫紺消失，HR、RR明顯下降，肺部啰音明顯減少，SaO2達(dá)95%以上，治療前后有顯著性差異（P＜0.01，見表1）;余3例通氣治療后，因痰多2例轉(zhuǎn)ICU進(jìn)行有創(chuàng)通氣，因休克死亡1例，有效率

4、達(dá)85%?；仡櫩偨Y(jié)本院過去5年（1998—2003）30例重度急性左心衰患者，因缺乏條件未行機(jī)械通氣，僅藥物常規(guī)治療，有效18例（60%），兩組有效率比較差異有顯著性，P＜0.05。2．2呼衰類型與療效相比I型呼衰患者通氣治療后PaO2、SaO2明顯升高，RR、HR明顯降低，治療前后有顯著性差異（P＜0.01），見表2。Ⅱ型呼衰患者通氣治療后，PaO2、SaO2均明顯升高，PaCO2、RR、HR均明顯下降，治療前后有顯著性差異（P＜0.05），見表3。表1急性左心衰竭患者NIPPV治療前后臨床指標(biāo)和血?dú)夥治鲎兓?急性左心衰竭患者Ⅰ型呼衰NIPPV治療前后臨床指標(biāo)和血?dú)夥治鲎兓?/p>

5、3急性左心衰患者Ⅱ型呼衰竭NIPPV治療前后臨床指標(biāo)和血?dú)夥治鲎兓?討論本文20例重度急性左心衰患者均采用了NIPPV，達(dá)到了良好的效果，心衰糾正，各項(xiàng)血?dú)夥治鲋笜?biāo)均改善，避免了氣管插管、有創(chuàng)通氣，降低了死亡率。重度急性左心衰竭常迅速出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥，低氧血癥不僅使心功能惡化，還能造成病情惡性循環(huán)，部分重度左心衰竭常規(guī)藥物搶救措施根本來不及起效，已出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，最積極有效的措施是機(jī)械通氣。然而常規(guī)使用的有創(chuàng)通氣需要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_，給病人帶來一定的痛苦，也可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，且費(fèi)用昂貴，被很多家屬及患者拒絕。NIPPV不需氣管插管，并發(fā)癥少，應(yīng)用迅速，使用方便，且費(fèi)用低，安全可

6、靠，在普通病房也可應(yīng)用，因而應(yīng)用指征較寬。重度急性左心衰竭應(yīng)用NIPPV治療的療效肯定，其可能的機(jī)制是：①NIPPV的正壓通氣作用減少回心血量，從而減輕心臟前負(fù)荷；②正壓通氣作用減少心室跨壁壓；③NIPPV使氧合改善，心肌供氧增加；④對(duì)存在心源性肺水腫患者，正壓通氣有助于減輕肺泡水腫。另外，由于呼吸肌負(fù)荷減輕，呼吸肌做功減少，使心臟需做的功相應(yīng)減少，因此降低了心肌的氧耗量及對(duì)冠脈血流的需求。當(dāng)然，機(jī)械通氣通過神經(jīng)、體液、機(jī)械等因素，亦可使心肌氧耗增加，對(duì)心肌產(chǎn)生負(fù)性肌力作用等，但只要合理調(diào)節(jié)呼吸肌模式參數(shù)，就可避免其發(fā)生。本組20例重度急性左心衰患者在常規(guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管，治療

7、無效時(shí)及時(shí)采用NIPPV治療數(shù)小時(shí)后，取得滿意的療效，有效率達(dá)85%。與Ⅱ型呼衰相比，Ⅰ型呼衰具有起效快、療效顯著、撤機(jī)容易的特點(diǎn)。需要強(qiáng)調(diào)的是，醫(yī)護(hù)人員在NIPPV治療開始30min內(nèi)必須陪護(hù)在患者身邊，這是治療成功的關(guān)鍵，開始治療時(shí)多數(shù)患者因煩躁不安常出現(xiàn)人機(jī)抵抗，加重缺氧及心功能的惡性循環(huán)，此時(shí)醫(yī)生一定要守候在病人身邊，幫助患者消除恐懼心理，開始通氣時(shí)可先用手工固定面罩，待患者適應(yīng)后再用四頭帶固定好。值得注意的是，NIPPV治療2～4h后，如果患者呼吸困難不緩解，紫紺不消失