骨和關(guān)節(jié)火器傷的手術(shù)治療

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1、骨和關(guān)節(jié)火器傷的手術(shù)治療1.早期手術(shù)適應(yīng)證(1)危及傷員生命的內(nèi)臟傷應(yīng)優(yōu)先處理,并對休克狀態(tài)作初步糾正。(2)骨折伴四肢大血管傷時(shí),應(yīng)先處理血管傷,骨折宜做牽引或石膏外固定。(3)骨折早期內(nèi)固定的條件:在二期外科處理或傷口愈合后,如骨折明顯錯(cuò)位,酌情進(jìn)行簡單的內(nèi)固定。其條件是:①傷員全身情況良好,能耐受手術(shù)。②受傷時(shí)間短,傷口污染不重,軟組織損傷較輕,傷口小,無較大的軟組織缺損,創(chuàng)面干凈,無急性炎癥反應(yīng)。③骨折錯(cuò)位明顯,為不穩(wěn)定型骨折,采用其他方法達(dá)不到復(fù)位目的者。④關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或關(guān)節(jié)附近骨折,手法復(fù)位困難者。2.早期內(nèi)固定禁忌證

2、(1)火器性骨折原則上不做早期內(nèi)固定,尤其在早期清創(chuàng)時(shí),骨折內(nèi)固定有害無益。(2)傷后時(shí)間長,骨折明顯粉碎,創(chuàng)口嚴(yán)重污染或化膿感染者。(3)骨折部位軟組織廣泛缺損,骨質(zhì)外露未獲修復(fù)者。3.早期內(nèi)固定術(shù)前準(zhǔn)備(1)改善傷員全身情況,輸血、輸液,提高機(jī)體抵抗力。(2)應(yīng)用抗生素,盡早消滅創(chuàng)面,或控制感染,凈化創(chuàng)面。(3)術(shù)前X線片檢查:了解骨折錯(cuò)位情況,確定采用的內(nèi)固定方式,明確金屬異物存留情況,以便術(shù)中盡可能摘除。(4)備血。4.麻醉和體位依骨折部位不同,采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉、硬膜外麻醉或全麻。多采用仰臥位,患肢置于手術(shù)桌(臺(tái))。

3、有條件時(shí)應(yīng)在氣囊止血帶下手術(shù),以減少術(shù)中出血。5.手術(shù)步驟以膝關(guān)節(jié)火器傷為例:(1)切口:依局部損傷程度結(jié)合X線片檢查,可沿原傷口擴(kuò)大進(jìn)入關(guān)節(jié),或采用標(biāo)準(zhǔn)的髕骨旁內(nèi)、外側(cè)切口進(jìn)入。(2)顯露關(guān)節(jié)腔,探查骨折:進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后首先應(yīng)用大量生理鹽水、雙氧水沖洗,清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血及所有的碎骨片和金屬異物。對嵌在關(guān)節(jié)內(nèi)或軟骨面上的金屬異物均應(yīng)摘除,并同時(shí)摘除關(guān)節(jié)囊及滑膜內(nèi)的異物,探查關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、半月板及交叉韌帶等損傷情況。(3)整復(fù)骨折:如股骨髁部或脛骨髁骨折,清創(chuàng)后可用克氏針或螺釘內(nèi)固定,保持關(guān)節(jié)面平滑;如髕骨呈粉碎性骨折,可切除碎骨片,修

4、復(fù)髕韌帶。(4)修復(fù)交叉韌帶或側(cè)副韌帶:術(shù)中如發(fā)現(xiàn)交叉韌帶或側(cè)副韌帶斷裂,傷后時(shí)間短,清創(chuàng)滿意,軟組織損傷、缺損少,有條件時(shí)應(yīng)縫合修補(bǔ),或者待二期修復(fù)。(5)放松止血帶后徹底止血,再用抗生素液沖洗關(guān)節(jié)腔,盡可能縫合關(guān)節(jié)囊,如縫合有困難,可取附近軟組織或大腿闊筋膜修復(fù)關(guān)節(jié)囊。關(guān)節(jié)外筋膜、皮下組織及皮膚等軟組織可暫不縫合,待二期處理。有條件時(shí)關(guān)節(jié)腔內(nèi)可放置硅膠管,應(yīng)用抗生素液持續(xù)灌注沖洗,直至傷口愈合。6.術(shù)中注意要點(diǎn)(1)徹底清創(chuàng)是預(yù)防感染及手術(shù)成功的關(guān)鍵:術(shù)中對傷道及其周圍皮膚應(yīng)嚴(yán)格遵照清創(chuàng)原則認(rèn)真仔細(xì)處理,通過沖洗可以清除傷道

5、及關(guān)節(jié)腔內(nèi)的污物、血塊及破碎游離的組織塊。(2)有條件時(shí)應(yīng)在氣囊止血帶下完成四肢清創(chuàng)及骨折、關(guān)節(jié)傷處理,以減少術(shù)中出血,充分顯露視野。(3)對與軟組織相連的大塊骨片不應(yīng)摘除,以預(yù)防后期發(fā)生骨缺損、骨不連。(4)對骨折盡可能采用簡單的外固定器械,以爭取骨折較好對位。后期再正確處理。應(yīng)嚴(yán)格遵守先保命后保肢的原則。對肢體毀損嚴(yán)重,軟組織廣泛缺損,傷口污染嚴(yán)重或血管、神經(jīng)損傷無法修復(fù),傷情危重,威脅傷員生命安全者,應(yīng)放棄對骨折或關(guān)節(jié)傷的處理,果斷采取截肢術(shù)以保證傷員生命安全。7.術(shù)后處理(1)應(yīng)用有效抗生素繼續(xù)防治傷口感染。(2)進(jìn)一步

6、改善傷員全身情況,提高機(jī)體抵抗力,并應(yīng)用TATl500國際單位。(3)肢體妥善采用石膏托外固定或骨牽引維持骨折對位,保持肢體及關(guān)節(jié)在功能位。(4)創(chuàng)口采用抗生素液濕敷,凈化創(chuàng)面,爭取早期消滅創(chuàng)面?？刹捎糜坞x植皮、局部皮瓣轉(zhuǎn)移或應(yīng)用顯微外科技術(shù)修復(fù)。(5)對明顯感染的關(guān)節(jié)傷或骨折,可采取持續(xù)抗生素液灌注沖洗,控制感染。(6)對合并有神經(jīng)損傷的傷員,待創(chuàng)面消滅、骨折愈合后力爭早期施行神經(jīng)修復(fù)術(shù),恢復(fù)肢體功能。(7)傷情平穩(wěn)、骨折穩(wěn)定后,應(yīng)鼓勵(lì)傷員作主動(dòng)肌肉收縮,加強(qiáng)功能鍛煉。如骨折達(dá)到臨床愈合,應(yīng)配合理療,促進(jìn)恢復(fù)肢體功能。8.主要

7、并發(fā)癥(1)化膿性骨髓炎:化膿性骨髓炎是四肢火器性骨折的常見并發(fā)癥,也是傷員致殘的常見原因之一。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,尤其是抗生素的廣泛應(yīng)用,火器性骨折引起化膿性骨髓炎的發(fā)生率明顯下降。第二次世界大戰(zhàn)時(shí),蘇軍火器傷骨髓炎占全部骨折的29.1%;我軍抗美援朝時(shí)發(fā)生率為27.8%,對越自衛(wèi)反擊戰(zhàn)下降為15.1%?；撔怨撬柩锥喟l(fā)生在脛腓骨、股骨和肱骨。多年來的經(jīng)驗(yàn)證明,控制戰(zhàn)傷感染,首先要做好清創(chuàng)術(shù),抗生素只能是輔助治療。據(jù)53例火器傷骨髓炎發(fā)病原因分析,全部與清創(chuàng)不徹底有關(guān)。如壞死組織切除不徹底占48%,傷口深部異物未清除占

8、21.4%,引流不暢形成死腔占30.5%。因此,只有搞好清創(chuàng)術(shù),才能減少化膿性骨髓炎的發(fā)生率。化膿性骨髓炎治愈較慢,其治療方法主要為病灶再次清創(chuàng)。作者治療53例,其中30例采用病灶清除術(shù)后,傷口內(nèi)放置灌注沖洗管應(yīng)用抗生素液持續(xù)沖洗,負(fù)壓引流,實(shí)踐證明是治療化膿性