兒童高血壓診斷與治療

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1、兒童高血壓診斷與治療兒科一病房2017.01.11前言制定科學(xué)合理的兒童血壓參照標(biāo)準(zhǔn)是實現(xiàn)高血壓兒童期防治的關(guān)鍵核心技術(shù)。已有證據(jù)表明兒童身高獨立于年齡，與血壓呈正相關(guān)。近年來基于大規(guī)模的兒童血壓流行病學(xué)調(diào)查研究，美國、德國、波蘭和伊朗相繼制定了基于本國人群的性別、年齡別和身高別的兒童血壓參照標(biāo)準(zhǔn)。中國兒童血壓參照標(biāo)準(zhǔn)一直在不斷完善中。1991年李家宜等發(fā)布第一個8至18歲兒童血壓參照標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)基于一個小樣本(5916人)和地區(qū)代表性(北京)數(shù)據(jù)產(chǎn)生，限制了其應(yīng)用范圍。2010年米杰等研制產(chǎn)生第一個基

2、于全國代表數(shù)據(jù)的中國3至17歲兒童性別和年齡別血壓參照標(biāo)準(zhǔn)，并首次寫入《中國高血壓防治指南2010》，在流行病學(xué)調(diào)查和臨床實踐中得到了廣泛應(yīng)用。為與目前多數(shù)國家研制兒童血壓參照標(biāo)準(zhǔn)的方法一致，同時隨著大數(shù)據(jù)處理能力的增加及電子智能血壓計的普及，使用納入身高的標(biāo)準(zhǔn)診斷兒童高血壓已相對容易。因此，2017年中國兒童血壓標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)協(xié)作組對2010年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更新，即建立性別、年齡別及身高別的兒童血壓參照標(biāo)準(zhǔn)(更新標(biāo)準(zhǔn))，以精確評估兒童的血壓水平。COST診斷理念①Confirmthediagnosisofhype

3、rtension:確定高血壓診斷。②Organizeadiagnosticapproach:制定合理診斷路徑。③DeterminetheSeverityofthehypertension:確定高血壓嚴(yán)重程度。④Treatthehypertensioneffectively:有效治療高血壓。OBPMOBPM是目前高血壓診斷治療評估的常用的較為客觀、傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)方法、準(zhǔn)確性好。有條件的可使用OBPM和（或）HBPM幫助高血壓的診斷與治療評估。ABPMABPM可監(jiān)測日常生活狀態(tài)下全天血壓，獲得24h、白晝、夜間

4、的血壓信息，有助于鑒別白大衣性高血壓和隱蔽性高血壓，有助于評估降壓療效。HBPMHBPM可監(jiān)測常態(tài)下白天血壓、獲得短期和長期血壓信息。電子血壓計操作簡便，有利于提高患者治療的依從性，積極推薦所有高血壓患者和老年人定期進(jìn)行HBPM，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡可能培訓(xùn)和指導(dǎo)患者進(jìn)行HBPM。測量方法2011年中國血壓測量指南兒童血壓測量方法：通常推薦使用傳統(tǒng)的袖帶血壓測量方法，成人測量血壓的一般要求同樣適用于少兒，采用標(biāo)準(zhǔn)的臨床醫(yī)用血壓計測量，柯氏第1音作為收縮壓，兒童舒張壓讀數(shù)取柯氏音第4時相還是第5時相，國內(nèi)外尚不統(tǒng)

5、一。測量前準(zhǔn)備測量前30min避免激烈活動，進(jìn)食及水以外的飲料，安靜休息5min以上，嬰兒血壓易變，進(jìn)食、直立體位吃奶時血壓均升高，準(zhǔn)備應(yīng)更充分。血壓計較大兒童仍采用臺式水銀血壓計，袖帶寬度相當(dāng)于上臂長度的2/3，先充氣達(dá)柯氏第1音以上約30mmHg處，緩緩放氣。袖帶尺寸選擇合適的袖帶非常重要，袖帶的氣囊應(yīng)該環(huán)繞上臂周徑的80%-100%，氣囊的寬度應(yīng)該是上臂圍的40%。根據(jù)患兒手臂大小來選擇袖帶，比根據(jù)年齡選擇更為重要。通常有3種尺寸的充氣性氣囊袖帶可供選擇：4cm*13cm、8cm*18cm、12c

6、m*26cm。測量姿勢和手臂在大多數(shù)兒童只需要手臂與心臟保持同一水平，臨床上兒童常取坐位，嬰幼兒取仰臥位，一般臥位或坐位保持3min，而站立保持1min，不論采用何種姿勢，在測量血壓時手臂必需得到支撐，尤其是肘部，否則收縮壓會因為肌肉等長收縮升高10%左右，建議在第一次測量時測兩側(cè)手臂。判定標(biāo)準(zhǔn)更新標(biāo)準(zhǔn)對血壓百分位值的定義同《中國高血壓防治指南2010》，即:①正常血壓：收縮壓/舒張壓

7、壓:收縮壓/舒張壓≥P95。兒童血壓水平變異范圍大，對個體進(jìn)行高血壓診斷不能基于單一時點的血壓測量結(jié)果，當(dāng)收縮壓/舒張壓≥P95時，應(yīng)間隔2至4周后復(fù)測血壓，依然高者再行第2次復(fù)測，連續(xù)3個不同時點收縮壓/舒張壓均≥P95方可診斷為高血壓。診斷為高血壓后，再進(jìn)行高血壓程度的分級：1級高血壓:P95～P99＋5mmHg；2級高血壓:≥P99＋5mmHg。MONSTER診斷路徑Medications(用藥史)、Obesity(肥胖史)、Neonatalhistory(新生兒史)、SymptomsorSign

8、s(癥狀或體征)、Trendsinfamily(家族傾向)、Endocrine(內(nèi)分泌因素)或Renal(腎臟因素)。某些處方藥可能引起高血壓,如苯丙胺類、皮質(zhì)激素類、避孕藥和環(huán)孢素A等,某些非處方藥(如抗過敏和感冒藥)和甘草(甘草酸)也能使血壓升高。原發(fā)性高血壓高危因素高血壓家族史超重、肥胖和胰島素抵抗高鹽飲食、經(jīng)常飲用飲料環(huán)境因素低出生體重特殊基因型程度分級重度高血壓或高血壓急癥包括有顯著的頭痛、鼻衄、復(fù)視、驚厥、高血壓腦病、偏癱、昏睡