《低血容量休克學(xué)習(xí)》PPT課件

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1、低血容量性休克有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損主要死因：組織低灌注、大出血、感染和再灌注損傷，多器官功能障礙綜合征（ＭODS），死亡率創(chuàng)傷總死亡例數(shù)的10%~40％。最常見的原因創(chuàng)傷失血。低血容量性休克各種原因引起的循環(huán)容量丟失低血容量性休克有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注不足細(xì)胞代謝紊亂和功能受損液體丟失顯性丟失失血如創(chuàng)傷、外科大手術(shù)的失血、消化道潰瘍、食道靜脈曲張破裂，嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致。非顯性容量丟失血管外滲出或循環(huán)容量進(jìn)入體腔內(nèi)；傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)指

2、標(biāo)傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷；收縮壓下降（<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降大于40mmHg）或脈壓差減少（<20mmHg）；尿量＜0.5ml/（kg·h）；心率＞100次/分；中心靜脈壓（CVP）＜5mmHg或肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）＜8mmHg早期診斷早期診斷：1.血乳酸；2.堿缺失；3.每搏量（SV）；4.心排量（CO）；5.氧輸送（DO2）；6.氧消耗（VO2）；7.胃黏膜CO2張力(Ｐg(shù)CO2)、8.混合靜脈血氧飽和度（SvO2）推薦意見：傳統(tǒng)的診斷指標(biāo)對(duì)低血容量休克的早期診斷有一定

3、的局限性。推薦意見：低血容量休克的早期診斷，應(yīng)該重視血乳酸與堿缺失檢測(cè)。失血的分級(jí)正常人血容量占體重的7％，一個(gè)70kg體重的人約有5升。高齡者占體重的6％；兒童的血容量占體重的8％~9％，新生兒估計(jì)血容量占體重的9％~10％。失血的分級(jí)(以體重７０kg為例)監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè)皮溫、色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等監(jiān)測(cè)指標(biāo)。維持平均動(dòng)脈壓（MAP）在60~80mmHg；當(dāng)尿量<0.5ml/（kg·h）時(shí)，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行液體復(fù)蘇；中心體溫<34℃時(shí)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)IBP較NIBP

4、高5~20mmHg。持續(xù)低血壓狀態(tài)，NIBP測(cè)壓難以準(zhǔn)確反映實(shí)際大動(dòng)脈壓力，而IBP測(cè)壓較為可靠，可保證連續(xù)觀察血壓和即時(shí)變化。此外，IBP還可提供動(dòng)脈采血通道。推薦意見：對(duì)于持續(xù)低血壓病人，應(yīng)采用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。CVP、PAWPCVP、PAWP，用于監(jiān)測(cè)前負(fù)荷容量狀態(tài)和指導(dǎo)補(bǔ)液；單個(gè)測(cè)量?jī)r(jià)值不大，動(dòng)態(tài)變化有意義；近年來受多種因素的影響，CVP和PAWP與心臟前負(fù)荷的相關(guān)性不夠密切PICCOCO和SV監(jiān)測(cè)休克時(shí)CO與SV可有不同程度降低。連續(xù)地監(jiān)測(cè)CO與SV，有助于動(dòng)態(tài)判斷容量復(fù)蘇的臨床效果與心

5、功能狀態(tài)。氧代謝監(jiān)測(cè)全身灌注指標(biāo)DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等局部組織灌注指標(biāo)如胃黏膜內(nèi)pH值（pHi）與PgCO2DO2、SvO2DO2、SvO2可評(píng)估低血容量休克早期復(fù)蘇效果。ScVO2與SVO2有一定的相關(guān)性，前者已經(jīng)被大量研究證實(shí)是指導(dǎo)嚴(yán)重感染和感染性休克液體復(fù)蘇的良好指標(biāo)。DO2、SvO2對(duì)低血容量休克液體復(fù)蘇的指導(dǎo)價(jià)值缺少有力的證據(jù)。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)血常規(guī)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)觀察紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白（Hb）及紅細(xì)胞壓積(HCT)的數(shù)值變化HCT在4h內(nèi)下降10%提示有活動(dòng)性出血。電解質(zhì)監(jiān)

6、測(cè)與腎功能監(jiān)測(cè)對(duì)了解病情變化和指導(dǎo)治療十分重要凝血功能監(jiān)測(cè)包括PLT計(jì)數(shù)、PT、APTTINR、D-二聚體。治療1.病因治療2.液體復(fù)蘇3.輸血治療4.血管活性藥與正性肌力藥5.酸中毒6.腸黏膜屏障功能的保護(hù)病因治療病因治療基本措施；早期進(jìn)行手術(shù)止血，無法確定出血部位的病人，進(jìn)一步評(píng)估床邊超聲CT檢查特異性和敏感性更好。病因治療1.推薦意見：積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施；2.推薦意見：對(duì)于出血部位明確、存在活動(dòng)性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血；3.推薦意見：應(yīng)迅速利用包括超

7、聲和ＣＴ手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評(píng)估出血部位不明確、存在活動(dòng)性失血的病人。液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇晶體溶液(NS和BSS)膠體溶液(如白蛋白和人工膠體)；5%葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，不推薦液體復(fù)蘇晶體液NS和BSS；液體復(fù)蘇效果沒有明顯差異。大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒、對(duì)血乳酸水平有影響高張鹽溶液：包括高滲鹽右旋糖酐注射液（HSD7.5%NaCl＋6%dextran70）、高滲鹽注射液（HS7.5%、5%或3.5％氯化鈉）及11.2％乳酸鈉等高張溶液；效果優(yōu)于NS和BSS，死亡率無影響

8、液體復(fù)蘇人工膠體：羥乙基淀粉（HES）其滲透壓約為300mOsm/L。安全性方面，對(duì)腎功能的影響、對(duì)凝血的影響以及可能的過敏反應(yīng)。明膠和右旋糖苷；推薦意見：應(yīng)用人工膠體進(jìn)行復(fù)蘇時(shí),應(yīng)注意不同人工膠體的安全性問題。天然膠體白蛋白天然的血漿蛋白質(zhì),構(gòu)成了血漿膠體滲透壓的75%~80%，維持容量與膠體滲透壓的主要成份；有傳播血源性疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)蘇治療時(shí)液體的選擇復(fù)蘇達(dá)到同樣水平的充盈壓時(shí)，可以同等程度的恢復(fù)組織灌注。推薦意見：目前，尚無足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體