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1、第四章骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷第一節(jié)骨折主要內(nèi)容第二節(jié)關(guān)節(jié)脫位第三節(jié)關(guān)節(jié)軟骨及軟組織損傷第一節(jié)骨折由于外力作用，骨的完整性和連續(xù)性遭到破壞，故稱為骨折。其中有創(chuàng)傷骨折、疲勞骨折和病理骨折，兒童可發(fā)生骨骺分離、青枝骨折及骺軟骨骨折。有明確外傷史，骨折局部疼痛、腫脹、肢體短縮變形和功能障礙等。查體：聞及或觸及骨的摩擦音。輕微的骨折局部可有壓痛。嚴(yán)重的創(chuàng)傷應(yīng)注重其合并的軟組織的擠壓或撕裂傷、內(nèi)臟的損傷及創(chuàng)傷性休克等。（一）創(chuàng)傷骨折1.影像學(xué)表現(xiàn)（1）X線表現(xiàn)骨折線是骨折的直接征象。一般表現(xiàn)為銳利的透明線；特殊表現(xiàn)形式。①帶狀或線狀
2、密度增高影；②骨皮質(zhì)皺折、成角、凹折、裂痕；③骺離骨折（骨骺分離）。骨折的對位對線：判斷標(biāo)準(zhǔn)：以近折片為基準(zhǔn)，觀察遠(yuǎn)折片移位的情況。對位：骨折兩端位置關(guān)系。A.橫向錯位---指遠(yuǎn)折端向內(nèi)、外、前后錯位B.縱向錯位---遠(yuǎn)折端縮短（重疊）移位和遠(yuǎn)折端延長（分離）移位。對線：骨折片軸線之間的關(guān)系。A.縱軸成角---兩折片縱軸相交成角的方向來表示。B.縱軸旋轉(zhuǎn)---按解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)姿勢為基準(zhǔn)說明兩折片旋轉(zhuǎn)關(guān)系。（一）創(chuàng)傷骨折1.影像學(xué)表現(xiàn)（2）CT表現(xiàn)：是X線攝片的重要補(bǔ)充，可顯示的隱匿骨折、骨性重疊及結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的骨折
3、。三維重建可以直觀全面地了解嚴(yán)重骨折的整體情況。（3）MRI表現(xiàn)：能更敏感發(fā)現(xiàn)隱匿骨折和骨挫傷，清晰的顯示關(guān)節(jié)軟骨，關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱、韌帶的損傷，顯示脊柱脊髓的損傷。結(jié)構(gòu)復(fù)雜及重疊部位的骨折顯示不如CT。骨折在T1WI上表現(xiàn)線樣低信號，與骨髓的高信號形成明顯的對比，T2WI上為高信號，代表水腫和肉芽組織；由于骨折后骨折端血腫及肉芽組織形成時間與演變過程不同可表現(xiàn)多種信號。（一）創(chuàng)傷骨折肩胛骨骨折CT表現(xiàn)CT重建三維圖像（剔除胸廓后）：肩胛骨見橫行、斜行骨折線透明骨折線X線表現(xiàn)顱骨頂骨多條骨折線青枝骨折X線表
4、現(xiàn)左脛骨下段內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)隆突骺離骨折X線表現(xiàn)腕關(guān)節(jié)橈骨遠(yuǎn)端骨骺分離2.骨折的愈合①肉芽組織修復(fù)期：骨折線在X線平片上仍能顯示，斷端尚可活動。②骨痂形成期：在X線片上骨痂呈梭形，但骨折線仍可見。③骨折愈合期：骨痂范圍與密度逐漸增加，骨痂與骨質(zhì)界線不清，骨折線逐漸消失。④塑形期：骨結(jié)構(gòu)按照力學(xué)原則，根據(jù)人體負(fù)重需要，應(yīng)力大的部位骨量增加，不需要的骨痂被清除。骨小梁貫通斷端、骨皮質(zhì)連續(xù)、骨髓腔再通，骨折痕跡基本消失。（一）創(chuàng)傷骨折骨性愈合Ｘ線表現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)段可見骨性骨痂，骨折線已模糊3.骨折的并發(fā)癥①骨折延遲愈合或不愈合
5、；②骨折畸形愈合；③骨質(zhì)疏松；④骨關(guān)節(jié)感染；⑤骨缺血性壞死；⑥關(guān)節(jié)強(qiáng)直；⑦關(guān)節(jié)退行性變；⑧骨化性肌炎。4.骨挫傷屬隱匿性的骨損傷，是外力作用引起的微小骨小梁斷裂和骨髓水腫、出血，在X線片和CT上常不能發(fā)現(xiàn)，MRI檢查是目前診斷骨挫傷最敏感的方法，可以顯示早期、輕微的骨髓水腫。（一）創(chuàng)傷骨折股骨頭壞死X線表現(xiàn)右側(cè)股骨頸骨折后，股骨頭密度增高，為股骨頭缺血性壞死骨挫傷的MRI表現(xiàn)MRI冠狀位脂肪抑制像：左肱骨頭處高信號區(qū)，為骨挫傷改變（白箭）（二）疲勞骨折長期、反復(fù)、多次的外力作用于正常骨的某一部位引起的骨折。骨折
6、起病慢，最初的癥狀為局部疼痛，逐漸加重，并引起功能障礙。長途行軍的戰(zhàn)士、體育競賽的運(yùn)動員、舞蹈演員或其他勞動者發(fā)生率高。1.X線表現(xiàn)骨折線橫行、光滑，骨折線周圍可有骨膜反應(yīng)，皮質(zhì)增厚，局部增生硬化。大的管狀骨疲勞骨折線發(fā)生于一側(cè)骨皮質(zhì)，不貫穿骨干。2.CT表現(xiàn)CT掃描可在疲勞骨折不規(guī)則骨硬化中發(fā)現(xiàn)骨折線。3.MRI表現(xiàn)骨折線呈低信號，新的骨痂T1WI低信號、T2WI高信號、骨化的部分信號相對增高。骨髓廣泛水腫，骨外軟組織腫脹。疲勞骨折X線表現(xiàn)脛骨中上段見骨折線，局部骨皮質(zhì)增厚，周圍層狀骨膜增生（三）病理骨折病理
7、骨折是指骨內(nèi)的病變破壞了骨的正常結(jié)構(gòu)，或全身骨疾患造成骨失去正常支持能力，即使輕微的外力也可產(chǎn)生的骨折。1.X線表現(xiàn)可以顯示局部原有的病變，合并有不規(guī)則的骨折線。良性病變局部為囊狀破壞，骨皮質(zhì)變薄。惡性病變表現(xiàn)為骨折線模糊、疏松，骨折部位常見溶骨性破壞。2.CT、MRI表現(xiàn)CT發(fā)現(xiàn)骨破壞比X線敏感，在破壞區(qū)的骨骼內(nèi)可見有骨折線的存在。MRI顯示骨髓的病理變化及骨質(zhì)破壞最敏感，為病理骨折提供更明確的診斷。病理骨折X線表現(xiàn)溶骨型骨轉(zhuǎn)移瘤。右肱骨中段及肋骨溶骨性骨破壞伴病理骨折（白箭），肩胛骨肩峰及喙突亦見骨破壞（白
8、箭）（四）骨骺損傷骨骺損傷為干、骺愈合之前骨骺部發(fā)生的創(chuàng)傷。Salter-Harris分型：Ⅰ型：骨骺與干骺端完全分離，整個骺板的所有層都斷裂。此型骨折多發(fā)于嬰幼兒期，預(yù)后良好；Ⅱ型：骨骺分離加干骺端骨折，骨折線通過骺板的薄弱區(qū)再向干骺端延伸，引起干骺端小撕脫骨折片，最常見；Ⅲ型：為骨骺骨折延伸至干骺端，骨折波及關(guān)節(jié)面，可部分與干骺端分離，骺移位整復(fù)良好者，預(yù)后良好，此型不常見；Ⅳ型：
