血液透析中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用的專家共識

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1、血液透析中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用的專家共識上海長征醫(yī)院葉朝陽執(zhí)筆當(dāng)今，慢性腎臟病發(fā)病率高達(dá)10.8%，腎衰竭是嚴(yán)重危害人民健康的公共衛(wèi)生問題，政府財政為尿毒癥患者的透析治療承受經(jīng)濟重負(fù)，解決好尿毒癥患者的救治是腎臟科醫(yī)生的重要任務(wù)。國內(nèi)外透析登記數(shù)據(jù)表明，慢性腎衰竭患者的首次透析治療的血管通路50-70%是中心靜脈插管,因此，掌握好插管的適應(yīng)癥、合理選擇導(dǎo)管類型和導(dǎo)管長度、嚴(yán)格按照操作規(guī)范施行手術(shù)，良好的患者管理與護理技術(shù)是保證中心靜脈導(dǎo)管高質(zhì)量使用的基礎(chǔ)，也是防止并發(fā)癥發(fā)生的必要保證。血液透析中心靜脈導(dǎo)管分為非隧道無滌綸套導(dǎo)管（non-cuffedcathter

2、,NCC，或稱臨時導(dǎo)管，）和隧道式滌綸套導(dǎo)管（Tunnelcuffedcathter，TCC，或稱長期導(dǎo)管），臨床上必須根據(jù)患者病情、醫(yī)生的水平合理選擇導(dǎo)管。一、總則1、當(dāng)患者需要中心靜脈插管時，醫(yī)生需要認(rèn)真查看病人了解病情;是否有心衰、嚴(yán)重心率失常、休克、呼吸困難等危重情況；能否平臥或Trendlenburg體位配合中心靜脈穿刺；既往是否有中心靜脈留置導(dǎo)管史、穿刺部位，置管次數(shù)和有無感染史，以往手術(shù)是否順利等。2、了解患者有無嚴(yán)重出血傾向，防止置管后或置管造成嚴(yán)重出血，有高位出血風(fēng)險不宜采用頸部靜脈穿刺置管。3、原則上建議采用超聲波定位或超聲波引導(dǎo)穿刺插

3、管；特別是頸部有大腫物，或者頸部腫瘤大手術(shù)后，因局部解剖關(guān)系發(fā)生變化，靜脈定位不準(zhǔn)確，容易誤傷血管、神經(jīng)和胸膜頂，不宜行頸內(nèi)靜脈穿刺置管。4、頸部靜脈無隧道導(dǎo)管使用原則上不得超過4周，如果預(yù)計需要留置4周以上，應(yīng)當(dāng)采用隧道式導(dǎo)管；股靜脈無隧道導(dǎo)管原則上不超過1周，長期臥床患者可以延長至2-4周。5、短期導(dǎo)管應(yīng)當(dāng)選擇頂端柔軟的非隧道導(dǎo)管，右頸內(nèi)靜脈常規(guī)選擇12-13厘米長度的導(dǎo)管，左頸內(nèi)靜脈選擇15-19厘米長的導(dǎo)管，股靜脈臨時導(dǎo)管需要選擇長度19厘米以上。隧道式導(dǎo)管右側(cè)頸部置管通常選擇36厘米。左側(cè)選擇40厘米，股靜脈置管應(yīng)當(dāng)選擇45厘米以上的導(dǎo)管。6、、

4、兒童患者可能需要基礎(chǔ)麻醉或鎮(zhèn)靜方法；兒童需要長度和直徑相匹配的導(dǎo)管。7、雖然無隧道導(dǎo)管穿刺通常在床邊施行，建議中心靜脈穿刺在置管室實行，建議配置心電監(jiān)護儀、除顫儀和心肺復(fù)蘇等搶救藥物和設(shè)備。二、非隧道式血液透析導(dǎo)管（一）適應(yīng)癥1、急性腎衰：各種原因?qū)е碌募毙阅I衰竭患者需要透析4周以內(nèi)者。2、慢性腎衰竭過渡期：（1）慢性腎衰竭急診透析：目前大多數(shù)患者無法提前制作動靜脈內(nèi)瘺，患者通常由于心衰、肺水腫、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、尿毒癥腦病或消化道出血等需要急診透析，歐美文獻(xiàn)報到首次血液透析采用導(dǎo)管達(dá)到65-70%；上海市透析登記新增透析患者中心靜脈導(dǎo)管占47.5%，（2）

5、維持性血透病人通路失功，當(dāng)維持性血透病人在透析過程中不能從其自身動靜脈內(nèi)瘺或移植血管獲得充足的血流量時，需要建立臨時血管通路，這是臨床上常見原因之一。（3）透析通路感染或?qū)Ч苁ЧΓ喝绻麤Q定拔除感染的原留置無隧道式導(dǎo)管，且無可用的成熟內(nèi)瘺或隧道式導(dǎo)管等，可以臨時更換新導(dǎo)管作血透通路。不建議異位更換無隧道式導(dǎo)管，除非導(dǎo)管入口部位有明顯感染，要保護血管通路資源。（4）腹透透析：病人由于漏液、感染或疝氣而必須停止腹透，或因溶質(zhì)或水分清除不佳而需要臨時行血液透析時，都可能需要留置臨時導(dǎo)管。3、自身免疫性疾病的短期血液凈化治療：常見有血栓性微血管病、風(fēng)濕性疾病、神經(jīng)系

6、統(tǒng)疾病等。4、中毒搶救等：藥物或毒物的中毒者，需要血透和/或血液灌流時，通常使用留置臨時靜脈導(dǎo)管。5、其他：如頑固性心衰需要單純超濾、人工肝的血液凈化治療等。（二）置管方法要點標(biāo)準(zhǔn)置管方法采用Seldinger技術(shù)。大多數(shù)患者優(yōu)先選擇右頸內(nèi)靜脈置管，心衰患者可以首選右股靜脈置管。禁止在制作內(nèi)瘺側(cè)肢體或計劃在同側(cè)肢體制作內(nèi)瘺患者，留置鎖骨下靜脈導(dǎo)管。具體的置管操作步驟參見專業(yè)書籍。置管選擇次序如下：（1）頸內(nèi)靜脈，（2）左頸內(nèi)靜脈；（3）右股靜脈；（4）左股靜脈；（5）鎖骨下靜脈。置管后或者第一次透析前，建議胸部x光片檢查確認(rèn)導(dǎo)管位置，排除并發(fā)癥。無隧道頸靜

7、脈和鎖骨下靜脈透析導(dǎo)管尖端位置應(yīng)在上腔靜脈(SVC)，無隧道股靜脈透析導(dǎo)管尖端應(yīng)在下腔靜脈(IVC)。通過導(dǎo)絲可以進(jìn)行臨時導(dǎo)管更換，適合于臨時導(dǎo)管感染和血栓患者。建議首先考慮原位換管，其次考慮異位換管。以保留通路。（三）臨時導(dǎo)管并發(fā)癥的預(yù)防與處理臨時導(dǎo)管穿刺需要取得患者的密切配合，這樣可以減少穿刺并發(fā)癥。頸部靜脈穿刺建議采用頭低腳高（Trendlenburg）體位，穿刺過程避免患者咳嗽，使用擴張管或送入臨時導(dǎo)管時，囑咐患者盡量避免咳嗽或摒氣數(shù)秒鐘，以便防止空氣進(jìn)入。1、穿刺急性并發(fā)癥的預(yù)防與處理：做好患者的宣教，正確掌握穿刺方法，一般建議腎臟?？漆t(yī)師操作或

8、有經(jīng)驗人員穿刺插管。2、血栓的預(yù)防與處理：選擇合適材質(zhì)和長度的導(dǎo)管