難治性雙相情感障礙的臨床治療

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1、難治性雙相情感障礙的臨床治療湖南省腦科醫(yī)院主任醫(yī)師湖南中醫(yī)藥大學(xué)教授碩導(dǎo)郭田生Tel:13808431145提要一、雙相障礙概述1、流行病學(xué)2、臨床特征：二、雙相障礙難治的影響因素1、疾病因素2、醫(yī)生因素3、病人因素三、臨床治療策略（一）用藥原則(二)選藥參考（三）丙戊酸鎂緩釋片在雙相障礙中的應(yīng)用（四）經(jīng)驗(yàn)之談一、雙相障礙概述1、流行病學(xué)a.國(guó)外終生患病率發(fā)達(dá)國(guó)家：0.6～0.9％（70年代）美國(guó)1.6％（1994年）時(shí)點(diǎn)患病率0.05～0.2％（1938～1969年）發(fā)病率每年2.8～22.2/10萬(wàn).b.國(guó)

2、內(nèi)終生患病率0.058～1.23％（80年代）時(shí)點(diǎn)患病率0.037~0.088%（80年代）發(fā)病率?一、雙相障礙概述c.近年來(lái)，雙相障礙診斷率有增高的趨勢(shì)。全世界各國(guó)報(bào)道，單相抑郁的患病率約3~5％。單相抑郁患病率：雙相障礙患病率約為1：1。雙相譜系障礙終生患病率女性10～25％，男性5～12％。一、雙相障礙概述d.雙相障礙在情感障礙中的比例：傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，雙相障礙的患病率很低。夏鎮(zhèn)宜（1980）報(bào)道704例回顧性研究，雙相障礙（45.5％）＞單相抑郁（36.5％＞單相躁狂（18％）。沈其杰（1982～1990

3、）前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，雙相障礙＞單相抑郁＞單相躁狂，單相躁狂只占1.5％，與國(guó)外1.1％接近。一、雙相障礙概述2臨床特征：A.抑郁癥狀群⑴.情緒低落（微笑性抑郁）:主訴心情抑郁、高興不起來(lái)或“心悶、心煩”.⑵.悲觀失望反省過(guò)去――自責(zé)，自罪；面對(duì)現(xiàn)在――無(wú)用，無(wú)助；考慮將來(lái)――無(wú)望，無(wú)意義；⑶.興趣減少或缺失――（日常工作、生活和業(yè)余愛(ài)好）興趣索然,不再熱心;⑷.精力減退――疲乏、力不從心；欲做什么都感到難。⑸.精神運(yùn)動(dòng)性抑制――聯(lián)想困難、言行反應(yīng)遲緩，語(yǔ)音低微；一、雙相障礙概述⑹.儀表－－衣著隨便、雙眉緊鎖、嘴角

4、向下垂掛、彎要垂肩，兩眼凝視地面；⑺.生物性癥狀――睡眠障礙、情緒晝重夜輕、食欲減退、性欲減退、體重減輕、內(nèi)臟功能減退（肺量活下降－胸悶氣短、嘆氣，胃腸分泌蠕動(dòng)下降－口干口苦、腹脹、便秘）。⑻.植物神經(jīng)功能紊亂――頭痛，頭暈，心悸，出汗，發(fā)麻，尿頻尿急。一、雙相障礙概述B躁狂癥狀群⑴.情緒高漲⑵.思維奔逸⑶.夸大觀念或妄想⑷.注意轉(zhuǎn)移⑸.活動(dòng)增多⑹.睡眠需要減少一、雙相障礙概述C.各亞型癥狀特征⑴.雙相Ⅰ（BPⅠ）有抑郁發(fā)作史;躁狂發(fā)作重,抑郁發(fā)作重或輕。⑵.雙相Ⅱ（BPⅡ）有輕躁狂發(fā)作史，抑郁發(fā)作重，躁狂輕。

5、⑶.雙相混合狀態(tài)（抑郁、躁狂兩種癥狀同時(shí)或在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速交替）⑷雙相快速循環(huán)型（RC）――占雙相障礙10％。⑸.環(huán)性心境障礙：至少持續(xù)2年的心境不穩(wěn)定（輕性抑郁或輕躁狂的周期的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間均達(dá)不到診斷標(biāo)準(zhǔn)），伴有或不伴有正常的心境間歇期。二、雙相障礙難治的影響因素1.疾病因素⑴臨床相不典型：雙相障礙中分裂樣癥狀發(fā)生率20～50％，Schneider一級(jí)癥狀出現(xiàn)率12~17.7％，緊張癥狀14％，偏執(zhí)綜合癥38.9~42％，幻聽(tīng)48%,思維形式障礙23％。二、雙相障礙難治的影響因素⑵抑郁、躁狂癥狀不典型：知

6、、情、意三者未必協(xié)調(diào)一致，并非都“三高、三低”，并非“富有感染力”。如重性抑郁中RC占7.9～14.9％,BP中RC占15.2～24.2％(占雙相Ⅱ71.5～83.5％).二、雙相障礙難治的影響因素2.醫(yī)生因素：診斷觀念問(wèn)題（標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題），臨床經(jīng)驗(yàn)與技巧（治療策略）-------誤診誤治？3.病人因素：對(duì)疾病的復(fù)雜性、長(zhǎng)久性認(rèn)識(shí)不足，治療依從性差。三、臨床治療策略（一）雙相障礙用藥原則1.心境穩(wěn)定劑－－－雙相障礙基礎(chǔ)治療藥，不論抑郁相還是躁狂相都應(yīng)用。2抑郁相時(shí)，心境穩(wěn)定劑＋抗抑郁藥，抑郁緩解后，?？挂钟羲?，持續(xù)

7、心境穩(wěn)定劑治療。3難治性雙相障礙抑郁相：心境穩(wěn)定劑＋抗抑郁藥（安非他酮）＋非典型抗精神病藥躁狂相：心境穩(wěn)定劑＋非典型抗精神病藥4．雙相快速循環(huán)型（RC）：心境穩(wěn)定劑＋非典型抗精神病藥，不用抗抑郁藥。三、臨床治療策略(二)選藥參考PresentingEvidence-BasedManagementOptions:OfferaMenuofReasonableChoices三、臨床治療策略（三）．丙戊酸鎂緩釋片在雙相障礙中的應(yīng)用適應(yīng)癥：1.具有抗躁狂用，主要用于急性躁狂和雙相障礙躁狂發(fā)作的治療和預(yù)防。2.雙相障礙伴有

8、焦慮的躁狂癥、混合發(fā)作、快速循循環(huán)型，尤其對(duì)鋰鹽治療無(wú)效的躁狂有效。3.對(duì)雙相障礙有預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，用于維持治療。4.可用于雙相障礙抑郁發(fā)作的治療。三、臨床治療策略VPA的心境穩(wěn)定作用機(jī)制1.抗躁狂：擬5-HT能，通過(guò)阻斷鈉通道增加GABA能，抑制腺苷酸環(huán)化酶。2.雙相抑郁發(fā)作：雙相抑郁病人5-HT能、GABA能低下，VPA增加5-HT能、GABA能，雙相抑郁緩解。三、臨床治療策略VP