經(jīng)皮腎鏡碎石的手術(shù)配合

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1、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的手術(shù)配合適應(yīng)癥：腎結(jié)石;②開放手術(shù)殘留和復(fù)發(fā)腎結(jié)石;有癥狀的腎小盞結(jié)石或憩室內(nèi)結(jié)石;③體外沖擊波碎石(ESWL)無法粉碎的結(jié)石及其術(shù)后殘留結(jié)石、嚴(yán)重石街(結(jié)合ＵＲＬ處理);④輸尿管上段Ｌ4以上梗阻較重的結(jié)石或結(jié)石長徑>1.5ｃｍ;⑤輸尿管上段結(jié)石息肉包裹或由于腎積水致輸尿管彎曲,ＥＳＷＬ無效或輸尿管鏡手術(shù)失敗;⑥各種梗阻性或不明原因的腎積水;⑦手術(shù)后上尿路梗阻,感染積膿;⑧腎結(jié)石合并腎盂輸尿管結(jié)合部(ＵＰＪ)狹窄;⑨孤立腎合并結(jié)石梗阻;⑩移植腎合并結(jié)石梗阻;馬蹄腎合并結(jié)石梗阻;糖尿病合并腎結(jié)石。麻醉方式：硬膜

2、外或全麻手術(shù)體位：先截石位后俯臥位消毒范圍：生殖器為中心15平方厘米，俯臥位后腎周圍15平方厘米術(shù)前評(píng)估：禁忌癥：①全身出血性疾病,必須糾正其凝血功能異常才可手術(shù);②結(jié)石合并同側(cè)腎腫瘤;③脊柱嚴(yán)重后凸畸形,不能俯臥者;④嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全,無法承受手術(shù)者;⑤未糾正的重度糖尿病和高血壓患者;⑥極度肥胖,腰部皮腎距離超過20ｃｍ以上,建立皮腎通道有困難者;⑦服用阿司匹林、華法令等藥物者,需停藥3～4周才可以進(jìn)行手術(shù)▲常規(guī)準(zhǔn)備與開放手術(shù)大致相同,需檢查血、尿常規(guī),肝腎功能、血液生化和電解質(zhì)、心肺功能、凝血四項(xiàng)及尿細(xì)菌培養(yǎng)?！校?/p>

3、ＮＬ手術(shù)創(chuàng)傷小,出血少,一般不需輸血,但對(duì)體質(zhì)弱、貧血病人,術(shù)前應(yīng)予糾正?！刂颇蚵犯腥荆喝裟蚺囵B(yǎng)有細(xì)菌存在,選擇敏感的抗生素治療,即使尿培養(yǎng)陰性,手術(shù)日也應(yīng)預(yù)防性使用抗生素▲影像學(xué)檢查①Ｂ超檢查:了解腎積水和結(jié)石情況,并測(cè)量11、12肋下腋后線到肩胛線區(qū)域內(nèi)經(jīng)皮至結(jié)石、經(jīng)皮至腎盞的距離,為穿刺點(diǎn)的設(shè)計(jì)和選擇提供依據(jù)。②Ｘ線檢查:行腹部平片,靜脈腎盂造影(ＩＶＰ),了解雙腎功能、腎收集系統(tǒng)結(jié)構(gòu)形態(tài)及其與結(jié)石的關(guān)系。③其他檢查:ＩＶＰ不顯影,可進(jìn)行逆行造影。有條件者還可進(jìn)行ＣＴ三維重建幫助定位▲物品準(zhǔn)備：常用的器械包括超聲或Ｘ線設(shè)

4、備、腎鏡或普通輸尿管硬鏡、穿刺擴(kuò)張?jiān)O(shè)備、碎石取石器械、灌注泵和電視監(jiān)視裝置，開臺(tái)包手術(shù)衣大單碎石包碎石器械傷口貼大皮針4號(hào)線22#引流管引流袋2個(gè)輸尿管導(dǎo)管尖刀片手術(shù)切口：①完全俯臥位,穿刺點(diǎn)設(shè)計(jì)在12肋下至第10肋間腋后線至肩胛下線之間的范圍內(nèi),重點(diǎn)考慮接近腎臟和接近結(jié)石,選擇到達(dá)腎和結(jié)石最短距離的穿刺路徑。②ＭＰＣＮＬ通道很小,在穿刺擴(kuò)張皮腎通道時(shí)較少撕裂血管,術(shù)中出血不多,故無需也無法刻意避開血管。③多在11肋間腋后線和肩胛下線之間選擇最接近結(jié)石的點(diǎn)為穿刺點(diǎn),穿刺針與病人脊柱方向近乎垂直、與水平面約30°～60°方向進(jìn)針,

5、從中盞后排腎盞入路。④皮膚至腎臟的通道和放置的Peelaway鞘不能扭曲,便于灌洗液快速從鞘中流出,也便于氣壓彈道碎石后碎裂結(jié)石沖出。⑤對(duì)于巨大腎結(jié)石、鹿角狀結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石,僅建立一條皮腎通道,碎石取石及手術(shù)操作較慢,結(jié)石清除受限制，可根據(jù)實(shí)際情況,一期或二期建立第二甚至第三條皮腎通道,進(jìn)行多通道碎石取石,能加快手術(shù)速度和增加清除率。⑥常規(guī)術(shù)前采用導(dǎo)管人工腎盂積液,經(jīng)尿道將Ｆ5～Ｆ6輸尿管導(dǎo)管插達(dá)腎盂,留置并固定在尿道外,術(shù)中注入生理鹽水或造影劑手術(shù)配合及步驟：①穿刺②沿導(dǎo)絲擴(kuò)張為Ｆ14～Ｆ16的皮腎通道,留置相應(yīng)的Peela

6、way鞘③在通道內(nèi)進(jìn)行輸尿管鏡或微創(chuàng)腎鏡碎石取石術(shù)配合要點(diǎn)擴(kuò)張操作注意以下幾點(diǎn):①由手術(shù)者操作,助手協(xié)助固定導(dǎo)絲和遞送。②筋膜擴(kuò)張管必須沿導(dǎo)絲進(jìn)行擴(kuò)張。③筋膜擴(kuò)張管來回旋轉(zhuǎn),邊旋轉(zhuǎn)邊推進(jìn),使筋膜擴(kuò)張器達(dá)到設(shè)定的深度。④筋膜擴(kuò)張器達(dá)到設(shè)定深度,應(yīng)有尿液或液體流出。必要時(shí)從逆行導(dǎo)管中注入生理鹽水,使筋膜擴(kuò)張器有液體流出?；蜷g歇Ｘ光透視監(jiān)測(cè),保證穿刺擴(kuò)張準(zhǔn)確。⑤留置Ｆ14或Ｆ16Peelaway鞘,形成經(jīng)皮腎道輸尿管鏡碎石取石從Ｆ14或Ｆ16Peelaway鞘中插入輸尿管鏡,進(jìn)入腎集合系統(tǒng)觀察檢查,并對(duì)結(jié)石進(jìn)行碎石取石?！”３忠曇扒逦?/p>

7、　整個(gè)手術(shù)過程必須保持視野清晰。　細(xì)致檢查　應(yīng)轉(zhuǎn)動(dòng)和擺動(dòng)輸尿管鏡的角度,向各個(gè)方向的腎盞進(jìn)行觀察,輸管鏡可以到達(dá)腎盂和大部分腎盞,尤其是可通過狹窄的盞頸到達(dá)腎盞,還可以到達(dá)輸尿管上段,便于仔細(xì)檢查。：護(hù)理要點(diǎn)：術(shù)中寒顫、發(fā)抖★除了麻醉藥物吸收反應(yīng)外,要注意在合并感染基礎(chǔ)上快速灌注沖洗而造成腎內(nèi)壓升高、細(xì)菌或毒素進(jìn)入血液,即菌血癥或毒血癥的可能。★術(shù)前應(yīng)預(yù)防性使用抗生素,術(shù)中應(yīng)注意灌注液流出順暢。在Peelaway鞘與鏡體本身口徑相近時(shí),應(yīng)適當(dāng)降低灌注液壓力,間歇拔出鏡子或換大一號(hào)的管鞘以排水減壓。★出現(xiàn)顫抖,可推注地塞米松10～

8、20ｍｇ。天氣寒冷或冬季時(shí),注意灌注液加溫及手術(shù)室保暖。個(gè)人習(xí)慣：一般均使用球囊套裝，特殊情況下準(zhǔn)備金屬擴(kuò)張器