臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師病例分析消化

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1、胃食管反流病一、概念胃食管反流掠(GERD)指胃食管反流引起的燒心、反流等癥狀和/或食管炎，包括反流性食管炎(RE)和非糜爛性反流病(NERD)O二、臨床表現(xiàn)GERD的典型癥狀為燒心，反流。1.反流癥狀：反流物為不消化食物為反食，為酸味液體為反酸。2.反流物刺激食管引起的癥狀：主耍有燒心、喬咽困難、胸痛。燒心為GERD的特征性表現(xiàn)，常在餐后60分鐘出現(xiàn)，屈曲、彎腰、平臥發(fā)生較多。吞咽困難多為間歇性發(fā)牛。反流物刺激引起食管痙攣，造成胸骨后疼痛，酷似心絞痛。3.食管以外的刺激癥狀：包括無季節(jié)性枚間哮喘、咳嗽、睡醒后聲嘶等。4.并發(fā)癥：①食管狹窄；②Barrett食管；③上消化道出血三、實(shí)驗(yàn)室和輔

2、助檢查1.內(nèi)鏡檢查+活檢：診斷GERD的一線方法。但是NERD-般無特異性的變化或者僅有極輕微的變化。2.24小吋食管pH監(jiān)測：確診酸反流的重要手段，pHV4的百分時(shí)間對(duì)診斷病理性反流最具價(jià)值。但陰性結(jié)果不能除外GERD的診斷。3.食管測壓：診斷食管動(dòng)力異常的重耍手段。食管下段靜息壓如V6mmHg易致反流。4.食管滴酸試驗(yàn)：主要用于確定癥狀是否與酸敏感有關(guān)。5.質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)性治療：治療有效則可診斷GERDo四、診斷(1)有典型癥狀燒心、反流，內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管炎，排除其他原因食管炎后可確立診斷。無內(nèi)鏡下食管炎，24h食管pH檢查陽性時(shí)診斷也可確立。(2)不典型癥狀如咽喉炎、哮喘、咳嗽、胸痛的患

3、者應(yīng)結(jié)合內(nèi)鏡、24h食管pH、PPI試驗(yàn)性治療結(jié)果進(jìn)行綜合分析。五、鑒別診斷1?賁門失弛緩癥：臨床表現(xiàn)為間歇性呑咽困難、食物反流和下胸骨后不適或疼痛，病程長。食管吞鎖可見“鳥嘴征”o食管鏡可見食管擴(kuò)張，賁門部閉合,但食管鏡可通過。2.食管癌：多表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽怵I難，胸痛，反流，嘔吐，一般病程較短，X線鎖餐檢查，食管鏡+活檢可明確。3.食管瘢痕狹窄：有呑食腐蝕劑病史，多以喬咽困難為主要表現(xiàn)，傾餐顯示食管不規(guī)則線狀狹窄，管壁僵硬，粘膜消失。內(nèi)鏡檢查可明確。4.其他疾?。喝缡彻芰芽尊?、食管靜脈曲張、冠心病、縱隔腫瘤等，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查不難鑒別。六、進(jìn)一步檢查消化內(nèi)鏡檢查、24小時(shí)食管

4、PH/膽汁監(jiān)測、食管卜?段測壓、食管呑鎖檢查、胸部增強(qiáng)CT檢查、食管脫落細(xì)胞檢查等。七、治療原則一、一般治療1?抬高床頭、避免進(jìn)餐后立即臥床；2.戒煙、禁酒，避免高脂飲食、刺激性食物；二、藥物治療1.抑酸治療2.促動(dòng)力藥3?胃黏膜保護(hù)藥4?維持藥物治療三、內(nèi)鏡治療四、外科手術(shù)治療五、并發(fā)癥的治療八、?題例病例摘要：患者，女性，42歲，反酸、宵部灼熱感1月。餐后明顯。主要有胸骨后不適感。胃鏡提示：食管下段紅色條樣糜爛帶，最長徑小于5mm,不融合。分析步驟：1?診斷及診斷依據(jù)初步診斷：反流性食管炎診斷依據(jù)是：患者屮年女性，慢性病程，有典型胃灼熱感、反流癥狀；餐后明顯。內(nèi)鏡檢查可及食管黏膜糜爛，但

5、無腫瘤證據(jù)。2?鑒別診斷（1）賁門失弛緩癥：可冇反酸，燒灼感，但常冇間歇性吞咽困難，食管吞鈔!可見“鳥嘴征J食管鏡可見食管擴(kuò)張，賁門部閉合，但食管鏡可通過。（2）食管癌：多表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽怵I難伴胸痛，反流等，內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)占位性病變，病理檢查可證實(shí)。（3）食管裂孔疝：可有反酸，胸痛表現(xiàn)，但傾餐可顯示胃疝入胸腔，結(jié)合宵鏡大多可明確。3.進(jìn)一步檢查可行消化道造影，食管測壓，PPI實(shí)驗(yàn)性治療，如有進(jìn)一步提示可查胸部CT等進(jìn)一步除外其他疾病。4.治療原則一、一般治療1?抬高床頭、避免進(jìn)餐后立即臥床；2.戒煙、禁酒，避免高脂飲食、刺激性食物；二、藥物治療1.抑酸治療2.促動(dòng)力藥3.胃黏膜保護(hù)藥4.維

6、持藥物治療一急性胃炎1）概念胃炎指的是任何病因引起的胃黏膜炎癥，一般涉及上皮損傷、黏膜炎癥和上皮細(xì)胞再生。一般將胃炎分為急性胃炎和慢性胃炎。急性胃炎急性胃炎是由多種病因引起的急性胃黏膜炎癥。臨床上急性發(fā)病，可有明顯上腹部癥狀。內(nèi)鏡檢查可見胃黏膜充血、水腫、出血、糜爛、淺表潰瘍等一過性急性病變。病變組織學(xué)特征為胃黏膜固有層見到以小性粒細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤。2）病因主要冇急性應(yīng)激、化學(xué)性損傷（如藥物、酒精、膽汁、胰液）和急性感染等3）臨床表現(xiàn)多數(shù)患者癥狀不明顯，或被原發(fā)病掩蓋。有癥狀者主要表現(xiàn)為上腹痛、飽脹不適、惡心、嘔吐和食欲不振等。急性應(yīng)激或NSAIDS所致的急性糜爛出血性胃炎患者，可以突

7、然嘔血和/或黑便為首發(fā)癥狀。急性感染所致者可伴有腹瀉，上腹部壓痛為常見體征，有時(shí)上腹脹氣明顯。4）診斷依據(jù)確診則有賴于急診胃鏡檢查。一般應(yīng)在岀血后24?48小吋內(nèi)進(jìn)行。胃鏡表現(xiàn)為以多灶性糜爛、淺表潰瘍和出血灶為特征的急性胃黏膜病變，黏膜活檢組織學(xué)改變?yōu)榧毙匝装Y。5）鑒別診斷1?急性膽囊炎：常在進(jìn)油脂食后急性起病，出現(xiàn)右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加劇，疼痛常放射至右肩或右背部，并出現(xiàn)惡心、嘔吐，嚴(yán)重吋會(huì)有畏寒和發(fā)熱。